Phác đồ điều trị trào ngược dạ dày thực quản: Nguyên tắc và lưu ý

Phác đồ điều trị trào ngược dạ dày không phải là một đơn thuốc cố định áp dụng giống nhau cho tất cả các trường hợp mắc GERD, trên thực tế bác sĩ sẽ dựa vào triệu chứng, mức độ tổn thương thực quản, đáp ứng với thuốc và các yếu tố đi kèm để lựa chọn hướng điều trị phù hợp. Bài viết dưới đây giúp bạn hiểu trình tự điều trị GERD, vai trò của các loại thuốc điều trị GERD và những bước xử lý đúng khi triệu chứng vẫn kéo dài. Cùng theo dõi nhé!

Mục tiêu điều trị GERD

World Gastroenterology Organisation (WGO – Tổ chức Tiêu hóa Thế giới) xác định các mục tiêu chính của điều trị GERD gồm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, làm lành viêm thực quản, phòng triệu chứng tái phát và phòng ngừa hoặc điều trị các biến chứng liên quan đến GERD.

American College of Gastroenterology (ACG – Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ) trong Hướng dẫn ACG Clinical Guideline: Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease cũng cho biết, điều trị GERD hướng đến việc kiểm soát triệu chứng, làm lành tổn thương thực quản và ngăn ngừa các biến chứng lâu dài. 

Ở những người cần điều trị duy trì, thuốc nên được điều chỉnh đến mức thấp nhất vẫn kiểm soát được triệu chứng và duy trì lành viêm thực quản.

Từ đó, mục tiêu của phác đồ điều trị trào ngược dạ dày thường bao gồm:

• Giảm các triệu chứng khó chịu như ợ nóng, ợ chua hoặc cảm giác dịch trào lên.
• Làm lành viêm thực quản nếu GERD đã gây tổn thương niêm mạc.
• Hạn chế triệu chứng tái phát sau khi đã kiểm soát được bệnh.
• Phòng ngừa biến chứng như hẹp thực quản hoặc các tổn thương liên quan đến trào ngược kéo dài.
• Cải thiện chất lượng cuộc sống, bao gồm ăn uống, giấc ngủ và sinh hoạt hằng ngày.
• Tránh điều trị quá mức: khi bệnh đã ổn định, bác sĩ có thể cân nhắc giảm thuốc về mức thấp nhất vẫn đạt hiệu quả ở những trường hợp phù hợp.

ACG nhấn mạnh, điều trị GERD cần kết hợp thay đổi lối sống và thuốc theo mức độ bệnh. Trong đó, PPI hiện là nhóm thuốc chính trong điều trị GERD vì có hiệu quả kiểm soát axit và làm lành viêm thực quản tốt hơn thuốc đối kháng thụ thể H2 trong những trường hợp phù hợp.

Nếu muốn hiểu tổng quan về bệnh trước khi tìm hiểu điều trị, bạn có thể tham khảo chi tiết tại Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Triệu chứng, nguyên nhân và cách điều trị

Điều chỉnh ăn uống, cân nặng, giờ ăn và tư thế ngủ

Thay đổi lối sống là một phần quan trọng trong phác đồ điều trị trào ngược dạ dày, đặc biệt ở người thường xuyên có triệu chứng sau ăn hoặc về đêm. Mục tiêu không phải là kiêng khem quá mức, mà là xây dựng thói quen ăn uống và sinh hoạt phù hợp để hỗ trợ kiểm soát GERD lâu dài.

Cùng với đó, nguyên tắc của điều chỉnh lối sống chính là cá nhân hoá, nghĩa là điều chỉnh theo yếu tố thực sự làm triệu chứng của từng người nặng lên, thay vì áp dụng một danh sách thực phẩm cần kiêng chung cho tất cả người mắc GERD.

ACG ghi nhận giảm cân ở người thừa cân/béo phì, tránh ăn trong khoảng 2 – 3 giờ trước khi ngủ và kê cao đầu giường ở người có triệu chứng ban đêm là những biện pháp có thể hỗ trợ kiểm soát GERD.

Cụ thể, một số điều chỉnh có thể giúp giảm số lần trào ngược và mức độ khó chịu được khuyến nghị gồm:

• Duy trì cân nặng phù hợp: ở người thừa cân hoặc béo phì, giảm cân có thể giúp giảm áp lực trong ổ bụng và hạn chế dịch dạ dày trào ngược lên thực quản.
• Không ăn quá sát giờ ngủ: nên tạo khoảng cách khoảng 2–3 giờ giữa bữa ăn cuối và thời điểm nằm ngủ, nhất là khi thường bị ợ nóng hoặc trào ngược về đêm.
• Tránh ăn quá no: bữa ăn quá lớn có thể làm dạ dày căng hơn và khiến triệu chứng xuất hiện rõ hơn sau ăn.
• Kê cao phần đầu khi ngủ: nếu thường xuyên trào ngược về đêm, nâng phần đầu và thân trên có thể giúp hạn chế dịch dạ dày đi ngược lên thực quản khi nằm.
• Theo dõi thực phẩm làm triệu chứng nặng hơn: cà phê, đồ uống có gas, chocolate, thức ăn nhiều chất béo, món cay hoặc thực phẩm có tính axit có thể gây khó chịu ở một số người. Tuy nhiên, không phải ai cũng phản ứng giống nhau nên không cần kiêng đồng loạt.
• Hạn chế hút thuốc: thuốc lá có thể ảnh hưởng đến cơ chế chống trào ngược và khiến triệu chứng khó kiểm soát hơn.

Các nhóm thuốc thường được bác sĩ sử dụng

Thuốc điều trị GERD không chỉ có một loại. Tùy mức độ triệu chứng, có viêm thực quản hay không và người bệnh đáp ứng với điều trị ra sao, bác sĩ sẽ lựa chọn nhóm thuốc phù hợp.

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

PPI (Proton Pump Inhibitor) có công dụng làm giảm lượng axit do dạ dày tiết ra. Đây hiện là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị GERD, đặc biệt khi người bệnh có triệu chứng thường xuyên hoặc viêm thực quản do trào ngược.

Theo ACG, PPI có hiệu quả tốt hơn thuốc đối kháng thụ thể H2 trong làm lành viêm thực quản do trào ngược và duy trì kết quả lành tổn thương. ACG cũng xem PPI là nền tảng của điều trị bằng thuốc đối với GERD.

PPI có thể được bác sĩ sử dụng nhằm:

• Giảm ợ nóng và các triệu chứng liên quan đến axit.
• Hỗ trợ làm lành viêm thực quản do trào ngược.
• Duy trì kết quả điều trị ở những trường hợp dễ tái phát.
• Hạn chế tổn thương thực quản khi GERD cần kiểm soát lâu dài.

Tuy nhiên, PPI làm giảm tính axit của dịch dạ dày chứ không ngăn hoàn toàn các đợt trào ngược xảy ra. Vì vậy, nếu vẫn còn triệu chứng khi dùng PPI, không nên mặc định rằng thuốc chưa đủ mạnh hoặc tự tăng liều. 

Mà trước tiên, bác sĩ sẽ cần xem lại cách sử dụng thuốc và xác định triệu chứng còn lại có thực sự liên quan đến GERD hay không sau đó mới có hướng xử lý tiếp theo phù hợp.

Bạn có thể tìm hiểu riêng về nhóm thuốc này tại bài Thuốc ức chế bơm proton là gì?.

Thuốc trung hòa axit, alginate và vai trò giảm triệu chứng

Antacid và alginate chủ yếu được sử dụng để hỗ trợ giảm triệu chứng, nhưng cơ chế hoạt động khác PPI. Cụ thể:

• Antacid: trung hòa lượng axit đang có trong dạ dày, nhờ đó có thể giúp giảm nhanh triệu chứng ợ nóng hoặc khó chịu xuất hiện từng lúc.
• Alginate: tạo một lớp gel nổi phía trên dịch dạ dày, hình thành hàng rào cơ học giúp hạn chế phần dịch ở vùng trên dạ dày đi ngược lên thực quản.
• Phối hợp antacid – alginate: có thể được dùng để hỗ trợ kiểm soát những triệu chứng xuất hiện sau ăn hoặc các đợt khó chịu còn sót lại trong những trường hợp phù hợp.

ACG lưu ý antacid chủ yếu được sử dụng để giảm triệu chứng khi cần, trong khi các chế phẩm alginate có thể hỗ trợ kiểm soát triệu chứng trào ngược.

Bên cạnh đó, American Gastroenterological Association (AGA – Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ) cũng đề xuất alginate-antacid là một lựa chọn hỗ trợ cho breakthrough symptoms – triệu chứng xuất hiện xen kẽ dù đang điều trị, đặc biệt ở người có biểu hiện sau ăn.

Điểm cần nhớ là antacid hoặc alginate chủ yếu giúp giảm triệu chứng ngắn hạn, không thay thế PPI trong những trường hợp cần kiểm soát axit mạnh hoặc làm lành viêm thực quản.

Một số nhóm khác khi có chỉ định

Ngoài PPI, antacid và alginate, bác sĩ có thể cân nhắc một số thuốc khác tùy thuộc vào triệu chứng của mỗi người:

• Thuốc đối kháng thụ thể H2 (H2RA): Có thể được cân nhắc trong một số trường hợp, chẳng hạn triệu chứng về đêm. Tuy nhiên, hiệu quả có thể giảm khi sử dụng liên tục do hiện tượng quen thuốc.
• Thuốc hỗ trợ vận động tiêu hóa: Không được sử dụng thường quy cho mọi trường hợp GERD, nhưng có thể phù hợp nếu người bệnh đồng thời có rối loạn làm rỗng dạ dày như liệt dạ dày.
• Baclofen: Có thể giảm một số đợt trào ngược nhưng do có khả năng gây tác dụng phụ, chỉ được cân nhắc ở một số trường hợp đã được đánh giá phù hợp.
• Thuốc điều biến thần kinh và liệu pháp hành vi: Có thể được sử dụng khi triệu chứng liên quan đến tăng nhạy cảm thực quản, ợ nóng chức năng hoặc tăng cảnh giác với cảm giác ở thực quản.

Dùng PPI thế nào để đạt hiệu quả tốt?

Một trong những lý do khiến người bệnh nghĩ rằng PPI điều trị GERD không hiệu quả là thời điểm hoặc cách sử dụng thuốc chưa phù hợp.

Với phần lớn PPI, thuốc hoạt động tốt hơn khi được dùng trước bữa ăn, bởi các bơm proton của dạ dày được kích hoạt mạnh khi chuẩn bị tiêu hóa thức ăn.

Cụ thể về thời điểm sử dụng, ACG khuyến nghị nên sử dụng PPI khoảng 30 – 60 phút trước bữa ăn thay vì uống vào thời điểm đi ngủ để kiểm soát triệu chứng GERD tốt hơn.

Trên thực tế, để đạt hiệu quả tốt, người bệnh nên lưu ý:

• Uống thuốc đúng thời điểm được bác sĩ hoặc dược sĩ hướng dẫn.
• Dùng đều đặn theo kế hoạch điều trị.
• Không tự ngừng thuốc chỉ vì triệu chứng vừa cải thiện.
• Không tự tăng số lần uống khi triệu chứng vẫn còn.
• Không tự đổi sang PPI khác hoặc phối hợp nhiều thuốc giảm axit.

Trong trường hợp đã uống thuốc nhưng không cải thiện, bước tiếp theo là xem lại cách dùng và nguyên nhân gây triệu chứng, không phải mặc định cần liều thuốc mạnh hơn.

Bạn có thể xem chi tiết hơn về cách dùng PPI tại Thuốc ức chế bơm proton uống vào lúc nào?.

Khi nào cần đánh giá lại vì điều trị không hiệu quả?

Trào ngược không đáp ứng thuốc không phải lúc nào cũng đồng nghĩa GERD nặng hoặc PPI không đủ mạnh.

Do đó, người bệnh nên đi khám để được đánh giá lại khi:

• Đã dùng thuốc đúng hướng dẫn nhưng ợ nóng hoặc trào ngược vẫn kéo dài.
• Triệu chứng giảm một thời gian rồi thường xuyên xuất hiện trở lại.
• Đau ngực vẫn tái diễn dù đã điều trị GERD.
• Xuất hiện khó nuốt, nuốt nghẹn hoặc cảm giác thức ăn mắc lại.
• Ho, khàn tiếng, vướng họng kéo dài mà chưa xác định được nguyên nhân.
• Triệu chứng ngày càng nặng hoặc có biểu hiện khác với trước.
• Phải thường xuyên tự tăng thuốc hoặc dùng thêm thuốc giảm triệu chứng mới cảm thấy dễ chịu.

Theo ACG đã chia sẻ ở trên, bước đầu tiên khi đánh giá GERD nghi kháng trị là tối ưu việc sử dụng PPI, bao gồm kiểm tra thời điểm uống và mức độ tuân thủ. Nếu đã thay đổi và tuân thủ đúng mà triệu chứng vẫn còn, bác sĩ mới cân nhắc các xét nghiệm phù hợp.

Trên thực tế, nguyên nhân điều trị không hiệu quả có thể gồm:

• PPI chưa được sử dụng tối ưu: Uống thuốc không đều hoặc thời điểm uống chưa phù hợp có thể làm giảm hiệu quả kiểm soát axit.
• Chẩn đoán GERD ban đầu chưa chắc chắn: Ợ nóng, đau ngực, vướng họng hoặc ho không chỉ xuất hiện trong GERD mà còn có thể liên quan đến những bệnh lý khác.
• Trào ngược vẫn xảy ra nhưng dịch trào lên ít axit hoặc không axit: PPI làm giảm lượng axit được tiết ra nhưng không ngăn hoàn toàn dịch từ dạ dày đi lên thực quản.
• Thực quản nhạy cảm hơn bình thường: Một lượng trào ngược không lớn nhưng vẫn có thể gây cảm giác nóng rát hoặc khó chịu. Tình trạng này có thể gặp trong tăng nhạy cảm thực quản.
• Triệu chứng không còn liên quan đến các đợt trào ngược: Một số người có cảm giác ợ nóng dù xét nghiệm không ghi nhận mối liên quan rõ với trào ngược.
• Có rối loạn vận động thực quản: Chẳng hạn co thắt tâm vị hoặc một số bất thường co bóp thực quản có thể gây đau ngực, nuốt nghẹn và dễ bị nhầm với GERD.
• Có bệnh lý khác: Bệnh tim mạch, rối loạn tiêu hóa chức năng hoặc một số bệnh tai – mũi – họng, hô hấp cũng có thể gây triệu chứng tương tự.

Lyon Consensus 2.0 – Đồng thuận Lyon 2.0 về chẩn đoán GERD nhấn mạnh một điểm rất quan trọng: cần phân biệt GERD chưa được chứng minh và GERD đã được chứng minh nhưng vẫn còn triệu chứng. 

Bởi hai tình huống này có mục tiêu kiểm tra khác nhau. Và tùy trường hợp, bác sĩ có thể cân nhắc:

• Nội soi thực quản – dạ dày.
• Theo dõi pH thực quản.
• Đo pH-trở kháng.
• Đo áp lực thực quản HRM nếu nghi ngờ rối loạn vận động.

Xem chi tiết hơn tại 10 phương pháp chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản hiệu quả nhất  và GERD kháng trị.

Khi nào cân nhắc thủ thuật hoặc phẫu thuật?

Phần lớn người mắc GERD có thể kiểm soát bệnh bằng thay đổi lối sống và thuốc, nên không phải ai mắc GERD cũng cần phẫu thuật hoặc can thiệp nội soi. Những phương pháp này thường chỉ được cân nhắc sau khi GERD đã được xác nhận rõ và người bệnh được đánh giá đầy đủ, thay vì chỉ dựa vào việc người bệnh vẫn còn ợ nóng hoặc khó chịu sau khi uống thuốc.

ACG khuyến nghị, phẫu thuật chống trào ngược có thể là một lựa chọn điều trị lâu dài ở người có bằng chứng khách quan xác nhận GERD. Bên cạnh đó, những người bị viêm thực quản nặng, thoát vị hoành lớn hoặc triệu chứng GERD kéo dài gây ảnh hưởng đáng kể dù đã được điều trị phù hợp… cũng có thể được cân nhắc.

Cụ thể, bác sĩ có thể cân nhắc can thiệp trong những tình huống như:

• GERD đã được xác nhận bằng xét nghiệm:Ví dụ như nội soi ghi nhận tổn thương phù hợp hoặc theo dõi trào ngược cho thấy mức tiếp xúc axit bất thường.
• Trào ngược dịch vẫn nổi bật dù đã điều trị thuốc phù hợp: Đặc biệt khi trào ngược là triệu chứng chính và xét nghiệm cho thấy các đợt trào ngược thực sự vẫn xảy ra.
• Viêm thực quản do trào ngược mức độ nặng: Viêm thực quản độ C hoặc D theo phân loại Los Angeles.
• Có thoát vị hoành lớn: Tình trạng này làm suy yếu hàng rào chống trào ngược và có thể cần được xử lý cùng với phẫu thuật.
• Triệu chứng kéo dài ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống: Sau khi đã tối ưu điều trị bằng thuốc và xác định GERD thực sự là nguyên nhân.
• Một số người cần điều trị GERD lâu dài nhưng có lý do phù hợp để lựa chọn can thiệp: Quyết định này cần cân nhắc lợi ích, nguy cơ và mong muốn của người bệnh.

Điều quan trọng là uống PPI không đỡ không phải là chỉ định tự động để phẫu thuật. Ợ nóng, đau ngực, vướng họng hoặc ho kéo dài đôi khi xuất phát từ tăng nhạy cảm thực quản, rối loạn vận động thực quản hoặc nguyên nhân khác. Nếu những triệu chứng này không thực sự do trào ngược, phẫu thuật chống trào ngược có thể không mang lại hiệu quả như mong đợi.

Trước một số thủ thuật chống trào ngược, người bệnh thường cần được đánh giá chức năng thực quản bằng HRM và các xét nghiệm khác để loại trừ những bệnh như co thắt tâm vị hoặc rối loạn vận động thực quản.

Điểm quan trọng cần nhớ là triệu chứng không đáp ứng thuốc không phải là chỉ định tự động để phẫu thuật. Trước tiên cần chứng minh GERD thực sự là nguyên nhân gây triệu chứng rồi sau đó mới đánh giá người bệnh có phù hợp với phương pháp can thiệp hay không.

Theo dõi lâu dài và phòng tái phát

GERD có thể tái phát sau khi triệu chứng đã được kiểm soát. Vì vậy, kế hoạch điều trị cần được điều chỉnh theo diễn tiến của từng người thay vì giữ nguyên một phác đồ trong thời gian dài mà không đánh giá lại.

Bạn có thể tham khảo một số nguyên tắc giúp hỗ trợ GERD lâu dài và hạn chế triệu chứng tái phát:

• Duy trì cân nặng phù hợp: nếu đang thừa cân hoặc béo phì, giảm cân có thể giúp giảm áp lực trong ổ bụng và hạn chế dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Sau khi cân nặng đã ổn định, nên duy trì thói quen ăn uống và vận động phù hợp để tránh tăng cân trở lại.
• Tránh ăn sát giờ ngủ: nếu thường bị ợ nóng hoặc trào ngược về đêm, nên tạo khoảng cách khoảng 2–3 giờ giữa bữa ăn cuối và thời điểm nằm ngủ. Nằm xuống ngay khi dạ dày còn đầy có thể khiến dịch dạ dày dễ đi ngược lên thực quản hơn.
• Tiếp tục hạn chế những yếu tố đã xác định làm triệu chứng nặng hơn: mỗi người có thể có yếu tố kích hoạt khác nhau như ăn quá no, đồ nhiều chất béo, rượu, cà phê hoặc một số món cay. Mặc dù không cần kiêng khem quá mức, nhưng nên chú ý những thực phẩm hoặc thói quen nhiều lần khiến triệu chứng xuất hiện để điều chỉnh phù hợp.
• Dùng thuốc đúng hướng dẫn: người bệnh nên uống thuốc đúng thời điểm, đủ thời gian và theo kế hoạch đã được hướng dẫn. Không nên tự ngừng thuốc ngay khi thấy đỡ, đồng thời cũng không tự tăng liều hoặc phối hợp thêm thuốc khi triệu chứng xuất hiện trở lại.
• Đánh giá lại nhu cầu dùng PPI dài hạn: không phải người mắc GERD nào cũng cần dùng PPI kéo dài giống nhau. Khi bệnh đã ổn định, bác sĩ có thể xem xét tiếp tục, giảm mức điều trị hoặc điều chỉnh cách dùng tùy mức độ bệnh, tiền sử viêm thực quản và nguy cơ tái phát.
• Đi khám khi triệu chứng thay đổi hoặc xuất hiện dấu hiệu cảnh báo: cần được đánh giá sớm nếu triệu chứng ngày càng nặng, xuất hiện khó nuốt, nuốt đau, sụt cân không rõ nguyên nhân, nôn kéo dài, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Đau ngực mới xuất hiện hoặc khác với trước cũng không nên tự cho là do GERD.

Ở những trường hợp không bị viêm thực quản nặng hoặc các biến chứng cần duy trì thuốc, bác sĩ có thể cân nhắc giảm mức điều trị, dùng khi cần hoặc thử ngừng PPI khi triệu chứng đã được kiểm soát. 

Ngược lại, một số người có viêm thực quản nặng hoặc nguy cơ tái phát cao có thể cần điều trị duy trì lâu dài. Nếu cần PPI duy trì, nên sử dụng mức điều trị thấp nhất vẫn kiểm soát được triệu chứng và duy trì lành tổn thương.

Việc sử dụng PPI kéo dài nên dựa trên chỉ định rõ ràng và được đánh giá định kỳ, thay vì tự uống liên tục chỉ vì lo ngại triệu chứng sẽ quay trở lại.

Phác đồ điều trị trào ngược dạ dày cần được điều chỉnh theo triệu chứng, mức độ bệnh và đáp ứng của từng người. Điều trị thường kết hợp thay đổi lối sống với thuốc, trong đó PPI giữ vai trò chính ở nhiều trường hợp, còn antacid và alginate chủ yếu giúp hỗ trợ giảm triệu chứng. Điều quan trọng là không tự tăng liều, đổi thuốc hoặc phối hợp nhiều thuốc khi chưa rõ nguyên nhân. Chỉ khi điều trị đúng hướng, các triệu chứng của GERD mới được cải thiện lâu dài, hạn chế tổn thương thực quản và giảm nguy cơ phải điều trị kéo dài không cần thiết.