Kháng sinh đồ HP: Khi nào cần làm sau điều trị thất bại?

Kháng sinh đồ HP là xét nghiệm giúp đánh giá vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) còn nhạy hay đã kháng với một số kháng sinh, từ đó hỗ trợ bác sĩ lựa chọn hướng điều trị tiếp theo. Xét nghiệm này thường được quan tâm khi người bệnh đã điều trị HP nhưng kiểm tra lại vẫn dương tính, đặc biệt sau nhiều lần thất bại. Tuy nhiên, không phải cứ điều trị một lần chưa thành công là cần làm kháng sinh đồ ngay. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu cụ thể khi nào có thể được cân nhắc và kết quả cần được sử dụng như thế nào. Cùng theo dõi ngay!

Kháng sinh đồ HP là gì?

Kháng sinh đồ HP, hay xét nghiệm độ nhạy kháng sinh HP (antimicrobial susceptibility testing – AST), là phương pháp xét nghiệm vi sinh giúp xác định loại thuốc kháng sinh nào còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn HP (Helicobacter pylori) và loại nào đã bị vi khuẩn này kháng.

Với phương pháp truyền thống, bác sĩ cần lấy mẫu niêm mạc dạ dày qua nội soi. Mẫu được đưa đến phòng xét nghiệm để nuôi cấy HP, khi vi khuẩn phát triển thành công, phòng xét nghiệm tiếp tục kiểm tra khả năng phát triển của chúng khi tiếp xúc với từng kháng sinh.

Bạn có thể hiểu đơn giản rằng:

• HP vẫn phát triển khi tiếp xúc với một kháng sinh: vi khuẩn có biểu hiện kháng với kháng sinh đó trên xét nghiệm.
• HP bị ức chế ở ngưỡng phù hợp: vi khuẩn được xếp vào nhóm nhạy với kháng sinh đó.

Ngoài phương pháp nuôi cấy truyền thống trên, hiện nay còn có các xét nghiệm phân tử nhằm tìm những đột biến liên quan đến kháng thuốc. Đây cũng là một hình thức đánh giá độ nhạy/kháng thuốc nhưng không hoàn toàn giống “kháng sinh đồ nuôi cấy” theo nghĩa truyền thống. 

American College of Gastroenterology (ACG – Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ) trong Hướng dẫn “Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection” ghi nhận cả phương pháp dựa trên nuôi cấy và phương pháp phân tử đang ngày càng được sử dụng phổ biến hơn để đánh giá tính nhạy cảm của HP. 

Kết quả có thể hỗ trợ bác sĩ lựa chọn điều trị, đặc biệt khi quyết định phác đồ tiếp theo không còn rõ ràng sau khi xem xét các điều trị và kháng sinh đã sử dụng trước đó.

Nếu muốn tìm hiểu riêng về cơ chế HP trở nên đề kháng với thuốc, bạn có thể xem thêm bài HP kháng thuốc.

Kháng sinh đồ khác gì với test HP thông thường?

Kháng sinh đồ và các xét nghiệm tìm vi khuẩn HP thông thường có vai trò và mục đích khác nhau.

Trong khi các phương pháp test HP thông thường chỉ đóng vai trò như một “bộ lọc” giúp xác định sự hiện diện của vi khuẩn, thì kháng sinh đồ lại đi sâu hơn để phân tích “vũ khí” của chúng, chỉ ra loại kháng sinh nào còn tác dụng và loại nào đã bị vô hiệu hóa.

Bảng so sánh các phương pháp xét nghiệm HP

Để dễ hình dung, các phương pháp như test hơi thở hoặc tìm kháng nguyên trong phân là phương pháp xác định vi khuẩn đã được diệt trừ sau một liệu trình điều trị hay chưa, nhưng chúng không thể “đọc vị” được mức độ kháng thuốc của vi khuẩn. 

Ngược lại, kỹ thuật nuôi cấy làm kháng sinh đồ sẽ cung cấp thông tin về độ nhạy của chủng H. pylori với các kháng sinh được kiểm tra, tuy nhiên quy trình thực hiện lại phức tạp và đòi hỏi yêu cầu khắt khe về mẫu bệnh phẩm.

Chính vì vậy, kháng sinh đồ hoàn toàn không thể thay thế cho các xét nghiệm kiểm tra tiệt trừ HP sau điều trị. 

Nếu mục tiêu hiện tại của bạn chỉ đơn thuần là muốn biết vi khuẩn đã được loại bỏ hay chưa, bạn có thể tham khảo thêm thông tin chi tiết tại bài viết Kiểm tra HP sau điều trị.

Khi nào bác sĩ có thể cân nhắc làm kháng sinh đồ?

Không phải tất cả người bệnh điều trị HP thất bại một lần đều bắt buộc phải làm kháng sinh đồ ngay.

Trước tiên, bác sĩ thường cần xác nhận rằng HP thực sự vẫn còn sau điều trị, đồng thời xem lại phác đồ đã dùng, mức độ tuân thủ, tiền sử sử dụng kháng sinh và các yếu tố có thể làm giảm hiệu quả điều trị.

Đặc biệt, kháng sinh đồ hoặc một phương pháp xét nghiệm độ nhạy kháng sinh HP có thể được cân nhắc nhiều hơn trong các tình huống như:

• HP vẫn dương tính sau nhiều lần điều trị đúng chỉ định.
• Người bệnh đã trải qua các phác đồ khác nhau nhưng chưa tiệt trừ được HP.
• Lịch sử dùng thuốc khiến việc lựa chọn phác đồ tiếp theo trở nên khó khăn.
• Bác sĩ cần biết rõ hơn tình trạng kháng thuốc trước khi lựa chọn phương án cứu vãn tiếp theo.
• Có nghi ngờ HP kháng thuốc sau những lần điều trị thất bại.

Đặc biệt, AGA (Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ) trong Hướng dẫn Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review khuyến nghị nên cân nhắc xét nghiệm độ nhạy kháng sinh HP để hỗ trợ lựa chọn phác đồ tiếp theo sau hai lần điều trị thất bại với điều kiện người bệnh đã tuân thủ điều trị.

ACG 2024 cũng lưu ý rằng xét nghiệm độ nhạy đặc biệt hữu ích khi bác sĩ vẫn chưa xác định được lựa chọn điều trị phù hợp sau khi đã xem xét các phác đồ HP trước đây, tiền sử sử dụng kháng sinh và những yếu tố cá nhân khác.

Điều này có nghĩa là không nên chỉ dựa vào số lần “uống thuốc không khỏi” để tự quyết định làm kháng sinh đồ mà bác sĩ cần xác định trước đó có thực sự là điều trị HP thất bại hay không và lý do cụ thể vì sao thất bại.

Mẫu xét nghiệm được lấy như thế nào?

Nội soi và lấy mẫu sinh thiết

Đối với kháng sinh đồ dựa trên nuôi cấy, mẫu thường được lấy từ niêm mạc dạ dày trong quá trình nội soi.

Quá trình lấy mẫu để làm kháng sinh đồ thường gồm:

• Bước 1 – Nội soi dạ dày: Bác sĩ đưa ống nội soi vào để quan sát niêm mạc và xác định vị trí lấy mẫu phù hợp.
• Bước 2 – Lấy mẫu sinh thiết: Các mảnh mô nhỏ thường được lấy tại hang vị và thân vị, vì HP có thể phân bố không đồng đều trong dạ dày.
• Bước 3 – Bảo quản và vận chuyển mẫu: Mẫu cần được giữ đúng điều kiện và chuyển sớm đến phòng xét nghiệm.  Đây là điểm rất quan trọng bởi HP là vi khuẩn tương đối khó nuôi, khả năng sống của vi khuẩn có thể giảm nếu mẫu bị chậm xử lý hoặc bảo quản không phù hợp.

Để hiểu thêm về quy trình lấy mẫu dạ dày qua nội soi, bạn có thể tham khảo bài Test HP bằng nội soi dạ dày.

Nuôi cấy và đánh giá độ nhạy với kháng sinh

Sau khi nhận mẫu, phòng xét nghiệm sẽ tiếp tục theo các bước:

• Bước 1 – Nuôi cấy H. pylori: Mẫu sinh thiết được đặt trong môi trường thích hợp để kiểm tra xem vi khuẩn HP có phát triển hay không.
• Bước 2 – Xác nhận vi khuẩn: Nếu nuôi cấy thành công, phòng xét nghiệm xác định vi khuẩn thu được là H. pylori.
• Bước 3 – Thử độ nhạy với kháng sinh: Vi khuẩn được tiếp xúc với các kháng sinh khác nhau để xác định chủng HP đó còn nhạy hay đã kháng thuốc.
• Bước 4 – Hỗ trợ lựa chọn điều trị: Bác sĩ kết hợp kết quả kháng sinh đồ với tiền sử điều trị trước đó để cân nhắc phác đồ phù hợp hơn.

Theo AGA, kháng sinh đồ truyền thống chỉ thực hiện được khi nuôi cấy thành công HP từ mẫu sinh thiết, nên chất lượng lấy mẫu, bảo quản và vận chuyển đều có thể ảnh hưởng đến kết quả.

Lưu ý: CLO test không phải là kháng sinh đồ. CLO test giúp phát hiện HP trong mẫu sinh thiết nhưng không cho biết vi khuẩn nhạy hay kháng với kháng sinh. Để hiểu CLO test dạ dày là gì?, tham khảo thêm tại: Clo test dạ dày là gì? Giải đáp chi tiết về viêm dạ dày clotest âm tính

Kết quả nhạy/kháng nghĩa là gì?

Phiếu kháng sinh đồ H. pylori có thể thể hiện vi khuẩn nhạy hoặc kháng với các kháng sinh đã được phòng xét nghiệm kiểm tra.

Có thể hiểu đơn giản kết quả nhạy và kháng là:

• Nhạy: Trong điều kiện xét nghiệm, vi khuẩn bị ức chế ở mức cho phép, cho thấy loại kháng sinh đó còn khả năng tác động lên chủng HP được phân lập.
• Kháng: Vi khuẩn vẫn có khả năng phát triển dù tiếp xúc với kháng sinh ở ngưỡng xét nghiệm, cho thấy nguy cơ điều trị không đạt hiệu quả nếu lựa chọn không phù hợp.

Một số phòng xét nghiệm có thể báo thêm các chỉ số kỹ thuật hoặc mức độ nhạy cụ thể tùy phương pháp. Tuy nhiên, kết quả “nhạy” không có nghĩa chắc chắn 100% điều trị sẽ thành công, và “kháng” cũng không nên được người bệnh tự dùng để loại bỏ hay thay thế thuốc trong phác đồ.

Bên cạnh đó, hiệu quả tiệt trừ HP ngoài độ nhạy của vi khuẩn còn chịu ảnh hưởng bởi:

• Những phác đồ đã sử dụng trước đây.
• Việc người bệnh có uống thuốc đầy đủ hay không.
• Khả năng dung nạp thuốc.
• Mức độ ức chế axit trong dạ dày.
• Thời gian điều trị.
• Dị ứng thuốc và bệnh lý đi kèm.
• Những yếu tố kỹ thuật của xét nghiệm.

Các tài liệu chuyên môn cũng lưu ý độ nhạy ghi nhận trong phòng xét nghiệm không phải lúc nào cũng dự đoán hoàn toàn kết quả điều trị thực tế.

Vì vậy, kháng sinh đồ là một dữ liệu hỗ trợ bác sĩ, không phải “bảng chọn thuốc” để người bệnh tự ghép phác đồ.

Những hạn chế của xét nghiệm

Mặc dù cung cấp các thông tin hữu ích mà bác sĩ có thể sử dụng làm căn cứ để quyết định phương pháp điều trị tiếp theo cho người bệnh.

Nhưng nuôi cấy HP và kháng sinh đồ không phải xét nghiệm đơn giản và cũng không phải lúc nào cũng cho được kết quả mà vẫn có một số hạn chế như .

• Cần nội soi: Kháng sinh đồ dựa trên nuôi cấy thường cần mẫu sinh thiết dạ dày nên có tính xâm lấn hơn các test HP thông thường.
• HP khó nuôi cấy: Đây là vi khuẩn phát triển chậm và cần môi trường, nhiệt độ, khí trường phù hợp.
• Có thể nuôi cấy không thành công: Người bệnh vẫn có HP nhưng phòng xét nghiệm không nuôi được vi khuẩn thì không thể thực hiện kháng sinh đồ kiểu hình.
• Mẫu và cách vận chuyển ảnh hưởng kết quả: Thời gian vận chuyển, nhiệt độ, tiếp xúc với không khí và chất lượng mẫu đều có thể ảnh hưởng khả năng sống của HP.
• Thuốc sử dụng trước xét nghiệm có thể làm giảm khả năng phát hiện HP: Việc sử dụng thuốc ức chế axit, kháng sinh hoặc bismuth gần thời điểm lấy mẫu có thể làm giảm mật độ vi khuẩn và ảnh hưởng đến kết quả. Việc cần ngưng thuốc bao lâu phải thực hiện theo hướng dẫn của bác sĩ, không nên tự ý ngừng.
• Không phải cơ sở nào cũng thực hiện được: Nuôi cấy và đánh giá độ nhạy HP đòi hỏi phòng xét nghiệm có quy trình và kinh nghiệm phù hợp.
• Kết quả trong phòng xét nghiệm không phản ánh toàn bộ: Điều trị thành công còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác ngoài kháng thuốc.

AGA cũng lưu ý rằng trong thực hành, khả năng thu được một kết quả nuôi cấy hữu ích có thể thấp hơn so với tỷ lệ thường thấy trong các nghiên cứu, do HP khó nuôi và quy trình lấy – vận chuyển mẫu dễ ảnh hưởng đến kết quả.

Các phương pháp phân tử có thể khắc phục một số bất tiện của nuôi cấy và thường dễ thu được kết quả hơn, nhưng chúng cũng chỉ phát hiện được những cơ chế kháng thuốc mà xét nghiệm được thiết kế để tìm.

Sau khi có kết quả, bác sĩ lựa chọn phác đồ ra sao?

Sau khi có xét nghiệm độ nhạy kháng sinh HP, bác sĩ không chỉ nhìn vào một ô “nhạy” hoặc “kháng” rồi chọn thuốc tương ứng. Mà kết quả sẽ được đặt trong toàn bộ bối cảnh điều trị, bao gồm:

• Người bệnh đã từng sử dụng những phác đồ HP nào.
• Những nhóm kháng sinh đã từng sử dụng cho HP hoặc các bệnh khác.
• Phác đồ nào trước đây đã thất bại.
• Người bệnh có tuân thủ đầy đủ các đợt điều trị trước hay không.
• Tiền sử dị ứng thuốc.
• Tác dụng phụ hoặc khả năng dung nạp thuốc.
• Các bệnh đang mắc và thuốc đang sử dụng.
• Kết quả kháng sinh đồ hoặc xét nghiệm phân tử kháng thuốc.
• Dữ liệu kháng thuốc và hiệu quả điều trị tại địa phương nếu có.

ACG 2024 nhấn mạnh việc lựa chọn điều trị ở người đã từng điều trị HP phải dựa trên tiền sử các phác đồ đã sử dụng và thông tin về độ nhạy kháng sinh khi có. Một số phác đồ cứu vãn chỉ nên được lựa chọn khi đã có bằng chứng chủng HP còn nhạy với thành phần kháng sinh liên quan.

Do đó, người bệnh không nên lấy kết quả kháng sinh đồ để tự mua kháng sinh, thay thuốc hoặc ghép một phác đồ mới. Việc diễn giải và chỉ định thuốc cần được bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa thực hiện cùng toàn bộ lịch sử điều trị.

Bạn có thể tìm hiểu cụ thể hơn nguyên tắc điều trị tại Phác đồ điều trị HP dạ dày theo Đồng thuận VNAGE

Nếu điều trị HP thất bại thì nên làm gì theo từng bước?

Nếu vừa hoàn thành điều trị nhưng vẫn còn tình trạng đau bụng, đầy hơi hoặc khó chịu, không nên chỉ dựa vào triệu chứng để kết luận HP chưa hết bởi trên thực tế, một số triệu chứng có thể kéo dài ngay cả khi vi khuẩn đã được tiệt trừ.

Lúc này, nên đi theo hướng xử lý thường lần lượt gồm:

Bước 1. Xác nhận HP có thực sự còn hay không

Sau quá trình điều trị, người bệnh cần làm test xác nhận tiệt trừ vào thời điểm phù hợp. ACG 2024 khuyến nghị:

• Tất cả người đã điều trị HP đều cần kiểm tra lại
• Test HP thường được thực hiện ít nhất 4 tuần sau khi hoàn thành phác đồ điều trị. Việc sử dụng các loại thuốc có thể cần được điều chỉnh trước xét nghiệm theo hướng dẫn của bác sĩ.

Nếu kết quả test HP âm tính, các triệu chứng còn lại cần được tìm nguyên nhân khác thay vì tiếp tục uống thêm kháng sinh.

Bước 2. Nếu vẫn dương tính, xem lại đợt điều trị vừa qua

Bác sĩ sẽ hỏi kỹ về các điểm sau để khoanh vùng nguyên nhân:

• Người bệnh có uống đủ thuốc và đúng thời gian không?
• Có phải ngừng thuốc giữa chừng vì tác dụng phụ không?
• Trước đây đã dùng những phác đồ HP nào?
• Từng sử dụng những nhóm kháng sinh nào cho các bệnh khác?
• Có dị ứng thuốc hay vấn đề sức khỏe nào ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị không?

AGA nhấn mạnh rằng, kháng thuốc là nguyên nhân quan trọng của HP kháng trị, nhưng việc không tuân thủ điều trị hoặc kiểm soát axit chưa phù hợp cần được xem xét trước khi cho rằng mọi điều trị thất bại đều chỉ do kháng thuốc.

Bước 3. Lựa chọn phác đồ tiếp theo dựa trên lịch sử điều trị

Nếu điều trị HP mới thất bại sau một phác đồ, bác sĩ chưa nhất thiết phải chỉ định kháng sinh đồ ngay. Trong nhiều trường hợp, chỉ cần xem lại phác đồ đã dùng, mức độ tuân thủ và tiền sử sử dụng kháng sinh cũng có thể giúp lựa chọn hướng điều trị tiếp theo phù hợp.

Điều quan trọng là không lặp lại nguyên phác đồ đã thất bại và không tự ý thay đổi hoặc phối hợp kháng sinh khi chưa có chỉ định của bác sĩ.

Bước 4. Cân nhắc kháng sinh đồ khi thất bại lặp lại hoặc lựa chọn điều trị không rõ ràng

Nếu đã điều trị nhiều lần mà vẫn dương tính, đặc biệt sau hai lần thất bại dù đã tuân thủ tốt, AGA khuyến nghị cân nhắc xét nghiệm độ nhạy kháng sinh để định hướng bước tiếp theo.

Bác sĩ có thể cân nhắc:

• Nuôi cấy HP và làm kháng sinh đồ từ mẫu sinh thiết.
• Hoặc xét nghiệm phân tử kháng thuốc nếu phương pháp phù hợp và có sẵn.

Lựa chọn cụ thể phụ thuộc vào cơ sở xét nghiệm và tình trạng của từng người.

Bước 5. Điều trị theo kế hoạch mới và kiểm tra lại

Sau khi lựa chọn được phác đồ phù hợp, người bệnh cần tuân thủ đầy đủ cách dùng thuốc và thời gian điều trị. 

Đặc biệt lưu ý, sau đó vẫn phải test lại để xác nhận đã tiệt trừ HP, ngay cả khi các triệu chứng đã hết.

Bạn có thể xem chi tiết về thời điểm và các phương pháp kiểm tra tại bài Kiểm tra HP sau điều trị: Những lưu ý khi tái khám

Hy vọng với những chia sẻ trên đây đã giúp bạn hiểu rằng, Kháng sinh đồ HP là xét nghiệm chuyên sâu giúp đánh giá chủng H. pylori đang nhiễm còn nhạy hay đã kháng với các kháng sinh được kiểm tra. Nếu điều trị HP mới thất bại sau một phác đồ, bác sĩ chưa nhất thiết phải chỉ định kháng sinh đồ ngay. Trước tiên, bác sĩ thường xem lại phác đồ đã dùng, mức độ tuân thủ và tiền sử sử dụng kháng sinh sau đó mới điều chỉnh, chỉ định phương pháp phù hợp. Những thông tin này có thể đủ để lựa chọn hướng điều trị tiếp theo.