GERD kháng trị: Vì sao trào ngược uống thuốc không đỡ?

Tình trạng GERD kháng trị thường được nhiều người nghĩ đến khi các triệu chứng như ợ nóng, ợ chua, trào ngược, đau ngực hoặc vướng họng vẫn kéo dài dù đã điều trị. Tuy nhiên, tình trạng này chưa chắc đồng nghĩa thuốc không hiệu quả hoặc bệnh nặng hơn, bởi nguyên nhân có thể nằm ở cách dùng thuốc, chẩn đoán ban đầu, trào ngược không axit hoặc tăng nhạy cảm thực quản. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu cụ thể hơn cũng như biết được thời điểm khi nào nên nội soi, đo pH hoặc thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu hơn. Cùng theo dõi nhé!

Uống thuốc trào ngược không đỡ có đồng nghĩa GERD kháng trị không?

KHÔNG. Uống thuốc trào ngược không đỡ chưa đủ cơ sở để kết luận rằng GERD kháng trị.

Trên thực tế, có hai tình huống bạn cần phân biệt:

• Có triệu chứng giống GERD nhưng chưa xác nhận GERD: Người bệnh được điều trị dựa trên triệu chứng ợ nóng, ợ chua, đau ngực hoặc vướng họng nhưng chưa có đủ bằng chứng cho thấy thực sự có tình trạng trào ngược bệnh lý.
• GERD đã được xác nhận nhưng triệu chứng vẫn còn: Nội soi hoặc xét nghiệm trào ngược trước đó đã cho kết luận bị GERD, nhưng người bệnh vẫn có triệu chứng dù đã được bác sĩ chỉ định, điều trị theo phác đồ. 

American College of Gastroenterology (ACG – Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ) trong Hướng dẫn “ACG Clinical Guideline: Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease” cho biết GERD kháng trị được định nghĩa là tình trạng ợ nóng và/hoặc trào ngược vẫn kéo dài sau một giai đoạn điều trị PPI (phương pháp sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitors) . 

Tuy nhiên, ACG cũng lưu ý rằng không phải mọi trường hợp PPI không hiệu quả đều là GERD kháng trị. Ở một số người, triệu chứng kéo dài có thể xuất phát từ nguyên nhân khác chứ không phải do trào ngược.

Vì vậy, khi triệu chứng vẫn còn dù đã dùng PPI, cần đánh giá lại cách dùng thuốc và xác định nguyên nhân thực sự của triệu chứng trước khi kết luận là GERD kháng trị.

Nếu muốn tìm hiểu chi tiết về trào ngược, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: 7 nguyên nhân, 5 biến chứng và phác đồ điều trị chuẩn

6 nhóm nguyên nhân cần kiểm tra trước

Khi trào ngược dạ dày uống thuốc không đỡ, việc đầu tiên không phải là tự ý đổi thuốc hoặc tăng liều. Bạn nên đến bác sĩ để được thăm khám, tuỳ thuộc vào tình hình thực tế để chỉ định phương pháp xử lý. Thông thường, bác sĩ sẽ cần xem xét lần lượt những nguyên nhân dưới đây.

Dùng thuốc chưa đúng thời điểm hoặc cách dùng

PPI không hiệu quả đôi khi không phải vì thuốc không có tác dụng, mà do cách sử dụng chưa phù hợp. Một số vấn đề thường gặp gồm:

• Uống thuốc không đúng thời điểm được hướng dẫn.
• Dùng thuốc không đều hoặc thường xuyên bỏ liều.
• Chưa tuân thủ đầy đủ thời gian điều trị.
• Tự thay đổi cách dùng thuốc khi triệu chứng chưa cải thiện.

Với phần lớn trường hợp PPI, thời điểm dùng thuốc có thể ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát axit. Vì vậy, ACG khuyến nghị khi nghi ngờ GERD kháng trị, bước đầu tiên là kiểm tra lại việc sử dụng PPI, bao gồm cả thời điểm uống và mức độ tuân thủ điều trị.

Cùng với đó, người bệnh không nên tự tăng liều, tăng số lần uống hoặc đổi sang PPI khác khi triệu chứng vẫn còn, mà nên trao đổi với bác sĩ để xem lại cách dùng thuốc và xác định có cần đánh giá thêm nguyên nhân khác hay không.

=> Tìm hiểu thêm về cơ chế, cách sử dụng và những lưu ý về PPI tại Thuốc ức chế bơm proton là gì?.

Chẩn đoán ban đầu có thể chưa đúng

Ợ nóng và ợ chua là triệu chứng khá điển hình cho GERD, nhưng những triệu chứng như dưới đây không phải lúc nào cũng do GERD gây ra:

• Đau hoặc tức ngực.
• Vướng nghẹn ở cổ.
• Ho kéo dài.
• Khàn tiếng.
• Khó nuốt.
• Cảm giác thức ăn hoặc dịch trào lên.

Trong Lyon Consensus 2.0 – Đồng thuận quốc tế cập nhật về tiêu chuẩn chẩn đoán GERD nhấn mạnh cần phân biệt GERD chưa được chứng minh (unproven GERD) với GERD đã được chứng minh (proven GERD). 

Đặc biệt, ở người không đáp ứng PPI, cần xác định GERD đã có bằng chứng khách quan hay chưa để lựa chọn hướng xét nghiệm phù hợp.

Trào ngược vẫn còn dù đã điều trị

Ở một số người đã được xác nhận mắc GERD, các đợt trào ngược bệnh lý vẫn có thể tiếp tục xảy ra dù đang điều trị.

Lúc này, bác sĩ sẽ xem xét các yếu tố:

• Thực quản còn tiếp xúc với axit quá mức hay không?
• Số đợt trào ngược có còn bất thường không?
• Triệu chứng có thực sự xuất hiện cùng thời điểm xảy ra trào ngược không?

Với những trường hợp đã được chẩn đoán mắc GERD nhưng triệu chứng vẫn dai dẳng, Lyon Consensus 2.0 cho rằng đo pH – trở kháng trong khi đang điều trị có thể giúp xác định liệu trào ngược còn là nguyên nhân gây triệu chứng hay không.

Trào ngược không phải do axit

PPI giúp giảm lượng axit dạ dày tiết ra, nhưng không ngăn hoàn toàn việc dịch hoặc khí từ dạ dày trào ngược lên thực quản. Vì vậy, dù axit đã được kiểm soát, người bệnh vẫn có thể xuất hiện:

• Trào ngược ít axit: dịch trào lên có độ axit thấp hơn bình thường.
• Trào ngược không axit: dịch trào lên nhưng không có tính axit rõ.
• Trào ngược dạng dịch hoặc khí: gây cảm giác ợ, trào lên cổ hoặc khó chịu sau xương ức.

Những dạng trào ngược này vẫn có thể gây nóng rát, vướng họng hoặc cảm giác dịch trào lên dù PPI đang phát huy tác dụng giảm axit.

Trong trường hợp cần đánh giá kỹ hơn, bác sĩ có thể đề xuất đo pH-trở kháng thực quản vì xét nghiệm này không chỉ ghi nhận axit mà còn phát hiện sự di chuyển của dịch và khí trong thực quản, kể cả khi chúng không có tính axit mạnh.

Thực quản nhạy cảm với kích thích

Ở một số người, lượng axit tiếp xúc với thực quản vẫn trong giới hạn bình thường nhưng họ vẫn cảm nhận rất rõ các đợt trào ngược. Tình trạng này được gọi là tăng nhạy cảm với trào ngược (reflux hypersensitivity) với 2 đặc điểm chính gồm:

• Mức tiếp xúc axit của thực quản không tăng bất thường.
• Các triệu chứng như nóng rát, đau ngực hoặc khó chịu lại xuất hiện có liên quan với các đợt trào ngược.

Nói đơn giản, vấn đề không nhất thiết nằm ở việc có quá nhiều axit, mà có thể do thực quản nhạy cảm hơn với các kích thích từ trào ngược. Theo Esophageal Reflux Hypersensitivity: A Comprehensive Review đăng tải trên Pubmed cho biết, tăng nhạy cảm với trào ngược được đặc trưng bởi mức tiếp xúc axit thực quản bình thường nhưng triệu chứng vẫn có mối liên hệ với các đợt trào ngược. Điều này cho thấy triệu chứng không phải lúc nào cũng do lượng axit tăng cao mà có thể liên quan đến độ nhạy cảm của thực quản.

Bệnh khác gây triệu chứng giống GERD

Triệu chứng kéo dài dù đã điều trị cũng có thể xuất phát từ một bệnh khác chứ không phải GERD kháng trị. ACG liệt kê một số nguyên nhân có thể khiến triệu chứng bị nhầm với GERD, bao gồm:

• Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.
• Co thắt tâm vị.
• Các rối loạn vận động thực quản.
• Liệt dạ dày.
• Hội chứng nhai lại.
• Một số rối loạn chức năng.
• Bệnh tim gây đau ngực.

Nếu xuất hiện các triệu chứng trên, hãy đến các cơ sở y tế để được bác sĩ thăm khám thay vì nghĩ đến bản thân bị GERD kháng trị.

Khi nào cần nội soi hoặc đo pH thực quản 24 giờ?

Không phải ai bị trào ngược không đáp ứng điều trị cũng cần làm tất cả xét nghiệm. Việc lựa chọn phụ thuộc vào triệu chứng và GERD đã được xác nhận trước đó hay chưa. Bao gồm:

Nội soi thực quản – dạ dày

Nội soi giúp đánh giá viêm thực quản, hẹp thực quản, Barrett thực quản và một số nguyên nhân khác. Ở người không đáp ứng PPI, nội soi còn có thể giúp tìm các bệnh lý khác, ví dụ như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan – là bệnh mãn tính do bạch cầu ái toan (một loại tế bào miễn dịch) tích tụ gây viêm và tổn thương niêm mạc thực quản gây ra.

Bác sĩ có thể chỉ định nội soi khi:

• Triệu chứng điển hình không cải thiện sau quá trình điều trị ban đầu.
• Triệu chứng tái phát nhiều lần.
• Có khó nuốt hoặc nuốt đau.
• Sụt cân không chủ ý.
• Có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa hoặc thiếu máu.
• Cần tìm bệnh lý khác có thể gây triệu chứng tương tự.

Đo pH trở kháng thực quản 24 giờ

Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích khi nội soi không giải thích được triệu chứng. Sẽ có 2 trường hợp:

• Nếu GERD chưa được xác nhận: Mục tiêu là tìm bằng chứng cho thấy người bệnh thực sự có trào ngược bệnh lý. Lyon Consensus 2.0 ưu tiên theo dõi pH kéo dài ngoài điều trị giảm axit khi điều kiện phù hợp.
• Nếu GERD đã được xác nhận nhưng triệu chứng vẫn còn: pH trở kháng thực quản khi đang điều trị có thể đánh giá lượng trào ngược còn lại, bao gồm cả trào ngược axit và không axit, đồng thời xem triệu chứng có liên quan với các đợt reflux (cơn trào ngược) hay không.

Lưu ý, việc có cần ngừng PPI trước xét nghiệm hay không phụ thuộc vào mục đích kiểm tra và phải theo hướng dẫn của bác sĩ, bạn không nên tự ngừng thuốc để tránh ảnh hưởng đến tình trạng của mình.

Tham khảo thêm 10 phương pháp chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản hiệu quả nhất 

Khi nào cần đo áp lực thực quản?

Đo áp lực thực quản độ phân giải cao (HRM) không phải xét nghiệm dùng để đo lượng axit trào ngược. HRM đánh giá hoạt động co bóp của thân thực quản và khả năng giãn mở của cơ thắt thực quản dưới.

Tuy nhiên, các sĩ có thể cân nhắc HRM khi người bệnh có các triệu chứng, dấu hiệu:

• Có khó nuốt hoặc nuốt nghẹn.
• Đau ngực kéo dài sau khi nguyên nhân tim mạch đã được đánh giá.
• Nội soi và xét nghiệm trào ngược chưa giải thích được triệu chứng.
• Nghi ngờ co thắt tâm vị hoặc rối loạn vận động thực quản.
• Cần đánh giá chức năng vận động thực quản trước một số thủ thuật chống trào ngược.

Các chuyên gia lưu ý, HRM không được sử dụng đơn độc để chẩn đoán GERD, nhưng có vai trò quan trọng trong việc phát hiện các rối loạn vận động có thể gây triệu chứng giống GERD.

Các bệnh dễ nhầm với GERD kháng trị

Ngoài các bệnh trên, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, hội chứng nhai lại và các rối loạn chức năng thực quản cũng có thể khiến người bệnh nghi ngờ rằng bản thân đang gặp tình trạng trào ngược uống thuốc không đỡ.

Đặc biệt với trường hợp cảm thấy đau ngực, bạn không nên tự kết luận do GERD. ACG khuyến nghị người có đau ngực cần được đánh giá đầy đủ để loại trừ bệnh tim trước khi tiếp tục tìm nguyên nhân tại thực quản.

Bác sĩ thường xử trí theo trình tự nào?

Theo American Gastroenterological Association (AGA – Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ) trong AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD cho biết, người không đáp ứng PPI nên được tìm nguyên nhân trước khi điều chỉnh điều trị.

Vậy nên, khi nghi ngờ GERD kháng trị, bác sĩ sẽ không tăng thuốc ngay mà sẽ đánh giá lại theo từng bước để tìm nguyên nhân khiến triệu chứng vẫn kéo dài.

Bước 1. Xem lại triệu chứng đang gặp

Trước hết, bác sĩ cần xác định triệu chứng chính là ợ nóng, trào ngược, đau ngực, khó nuốt hay vướng họng. Mỗi nhóm triệu chứng có thể liên quan đến một cơ chế khác nhau nên cách đánh giá cũng không giống nhau.

Bước 2. Kiểm tra cách dùng PPI

Đôi khi, triệu chứng chưa cải thiện không phải vì PPI hoàn toàn không có tác dụng mà do thuốc chưa được sử dụng đúng cách hoặc chưa được tối ưu.  Do đó, bác sĩ sẽ hỏi và đánh giá xem người bệnh có:

• Dùng thuốc đều theo chỉ định hay không.
• Uống thuốc đúng thời điểm hay chưa.
• Điều trị đủ thời gian để đánh giá hiệu quả chưa.

ACG khuyến nghị tối ưu cách sử dụng PPI là bước đầu tiên khi đánh giá người nghi GERD kháng trị.

Bước 3. Xác định người bệnh có thực sự mắc GERD không

Nếu chẩn đoán trước đây chủ yếu dựa vào triệu chứng, bác sĩ có thể cần kiểm tra thêm để xác nhận liệu trào ngược có thực sự là nguyên nhân hay không. Đây là bước đặc biệt cần thiết khi người bệnh đã dùng thuốc khá lâu nhưng triệu chứng gần như không thay đổi.

Ngược lại, nếu GERD đã được chứng minh từ trước, mục tiêu lúc này sẽ là tìm hiểu vì sao triệu chứng vẫn tiếp diễn dù đang điều trị.

Bước 4. Nội soi khi cần

Nội soi có thể được thực hiện để xem thực quản có tổn thương do trào ngược hay không, đồng thời tìm những nguyên nhân khác có thể gây biểu hiện tương tự như viêm, hẹp thực quản hoặc một số bệnh lý niêm mạc khác.

Nói cách khác, nội soi không chỉ nhằm “tìm GERD” mà còn giúp bác sĩ tránh bỏ sót một bệnh khác đang gây ra triệu chứng.

Bước 5. Đo pH hoặc pH-trở kháng thực quản

Tùy thuộc vào từng trường hợp, xét nghiệm này có thể giúp xác định:

• Trào ngược bệnh lý vẫn còn hay không.
• Có trào ngược ít axit hoặc không axit.
• Triệu chứng liên quan đến tăng nhạy cảm với trào ngược.
• Triệu chứng thực tế không liên quan đến các đợt trào ngược.

Bước 6. Đo áp lực thực quản HRM khi nghi rối loạn vận động

Nếu người bệnh đang gặp tình trạng khó nuốt, nuốt nghẹn, đau ngực hoặc các xét nghiệm trước đó vẫn chưa giải thích được triệu chứng, bác sĩ có thể cân nhắc đo áp lực thực quản HRM.

Xét nghiệm này không đo axit mà đánh giá cách thực quản co bóp và đưa thức ăn xuống dạ dày. Qua đó, bác sĩ có thể phát hiện những tình trạng như co thắt tâm vị, co thắt thực quản hoặc các rối loạn vận động khác vốn dễ bị nhầm với GERD.

Sau khi đi qua các bước trên và xác định được nguyên nhân chính, bác sĩ mới lựa chọn hướng xử trí phù hợp.

Vì vậy, với người trào ngược uống thuốc không đỡ, mục tiêu không phải là tiếp tục tăng thuốc bằng mọi cách mà là tìm đúng cơ chế khiến triệu chứng kéo dài.

Để hiểu rõ hơn nguyên tắc điều trị GERD, bạn có thể tham khảo thông tin tại Phác đồ điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Dấu hiệu cần khám sớm hoặc cấp cứu

Nếu đang điều trị trào ngược nhưng triệu chứng vẫn kéo dài, bạn nên đi khám sớm khi xuất hiện những dấu hiệu sau:

• Khó nuốt hoặc cảm giác nuốt ngày càng khó hơn.
• Đau khi nuốt.
• Sụt cân không rõ nguyên nhân.
• Nôn kéo dài hoặc thường xuyên tái diễn.
• Nôn ra máu.
• Đi ngoài phân đen hoặc có dấu hiệu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa.
• Thiếu máu chưa xác định được nguyên nhân.
• Triệu chứng không cải thiện, thậm chí tăng lên dù đã điều trị đúng hướng dẫn.

Những biểu hiện này cho thấy tình trạng của bạn cần đánh giá lại nguyên nhân, thay vì tiếp tục tự xử lý theo hướng GERD. ACG khuyến nghị người có khó nuốt hoặc các dấu hiệu cảnh báo như sụt cân, xuất huyết tiêu hóa nên được xem xét chỉ định nội soi để tìm tổn thương hoặc nguyên nhân khác ở đường tiêu hóa trên.

Riêng với đau ngực cấp, cần thận trọng hơn vì không thể tự phân biệt chắc chắn đau do trào ngược với đau do tim. Đặc biệt, bạn nên đến các cơ sở y tế để được đánh giá chính xác và xử lý kịp thời nếu: 

• Đau ngực xuất hiện đột ngột.
• Cảm giác đè nặng hoặc bó chặt ở ngực.
• Khó thở.
• Vã mồ hôi.
• Choáng hoặc cảm giác sắp ngất.
• Buồn nôn.
• Đau lan ra tay, lưng, cổ hoặc hàm.

GERD kháng trị không nên được xác định chỉ dựa vào việc trào ngược dạ dày uống thuốc không đỡ. Triệu chứng kéo dài có thể liên quan đến cách sử dụng PPI, chẩn đoán ban đầu chưa chính xác hoặc nhiều nguyên nhân khác. Vì vậy, khi triệu chứng vẫn dai dẳng dù đã điều trị, hướng xử trí phù hợp là đánh giá lại nguyên nhân thay vì tự tăng hoặc đổi thuốc. Tùy từng trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định nội soi, đo pH/pH-trở kháng hoặc HRM để xác định cơ chế gây triệu chứng và lựa chọn hướng điều trị phù hợp.