Mở thông dạ dày là gì? Quy trình, biến chứng, chăm sóc

Mở thông dạ dày qua nội soi là phương pháp cung cấp dinh dưỡng cho các bệnh nhân không thể ăn uống trong thời gian dài để duy trì sự sống. Đây là kỹ thuật mới và hiện đại thường được thực hiện trên những bệnh nhân có thể trạng suy kiệt.

I. Mở thông dạ dày là gì? Ưu điểm 

Phẫu thuật mở thông dạ dày qua nội soi (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy – PEG) là một thủ thuật nội soi can thiệp nhằm để nuôi ăn và cung cấp dinh dưỡng lâu dài ở các bệnh nhân đã bị mất khả năng nuốt.

Phương pháp mở thông dạ dày bằng nội soi là kỹ thuật mới ra đời nên có nhiều ưu điểm vượt trội:

• Giảm thiểu thời gian nằm viện so với phẫu thuật. 
• Giảm chi phí phẫu thuật cho người bệnh.
• Ống nội soi sẽ đưa ống thông dạ dày qua thành bụng vào dạ dày của bệnh nhân, không phải mổ phẫu thuật.
• Kỹ thuật an toàn, đơn giản, giảm tối đa biến chứng.
• Có thể thực hiện ngay tại giường bệnh hoặc tại phòng nội soi.
• Hạn chế tối đa can thiệp xâm lấn ngoại khoa.

Mở thông dạ dày bằng nội soi sẽ đưa ống thông dạ dày qua thành bụng vào dạ dày của bệnh nhân nên không cần mổ phẫu thuật.

II. 2 dạng mở thông dạ dày qua nội soi

Có hai dạng mổ thông dạ dày qua nội soi là mở thông vĩnh viễn và mở thông tạm thời: 

1. Mở thông dạ dày vĩnh viễn

Là hình thức bác sĩ dùng một ống thông để đặt vào dạ dày. Mở thông dạ dày vĩnh viễn được dùng trong các trường hợp sau:

• Ung thư thực quản không còn chỉ định mổ vì nhiều lý do tại chỗ như: u lan rộng ra trung thất, dò khí thực quản hoặc toàn thân như người bệnh quá già yếu có bệnh lý tuần hoàn và hô hấp.
• Ung thư vùng họng hầu. 

2. Mở thông dạ dày tạm thời

Bác sĩ dùng thành dạ dày để làm ống thông. Mở thông dạ dày tạm thời được dùng trong những trường hợp sau:

• Tổn thương thực quản do bỏng, hẹp thực quản mà dạ dày không bị tổn thương.
• Trong các phẫu thuật lớn ổ bụng mà dự kiến phải nuôi dưỡng người bệnh qua đường tiêu hóa. 

Có hai dạng mổ thông dạ dày qua nội soi là mở thông vĩnh viễn và mở thông tạm thời

III. Các phương pháp mở thông dạ dày 

Tùy theo tình trạng bệnh lý và sức khỏe của từng bệnh nhân mà bác sĩ có thể chỉ định phương pháp mở thông dạ dày phù hợp. Có hai phương pháp  mở thông dạ dày phổ biến nhất hiện nay là:

1. Mở thông dạ dày kiểu Witzel.
2. Mở thông dạ dày kiểu Fontan.

Mở thông dạ dày có 2 phương pháp phổ biến nhất là kiểu Witzel và Fontan.

IV. Lý do cần mở thông dạ dày 

Mở thông dạ dày nội soi được chỉ định với 2 mục đích chính: thứ nhất là giảm áp lực tạm thời cho dạ dày và biến chứng sau phẫu thuật; thứ 2 là cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân. Cụ thể:

1. Giảm áp lực tạm thời cho dạ dày và biến chứng

Ở các bệnh nhân sau thực hiện ca phẫu thuật lớn ở vùng bụng như: cắt bỏ dây thần kinh phế vị, cắt bỏ toàn bộ dạ dày, sẽ cần hút dịch dạ dày lâu dài và mở thông dạ dày để giảm áp lực lên dạ dày đồng thời giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm sau phẫu thuật như: trào ngược dịch dạ dày, hoặc viêm loét tại chỗ, nhiễm trùng đường hô hấp.

2. Cung cấp dinh dưỡng

Đối với các bệnh nhân không thể nuốt và ăn thì kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi được lựa chọn để cung cấp các chất dinh dưỡng nuôi cơ thể người bệnh.  

Mở thông dạ dày cung cấp dinh dưỡng và giảm áp lực tạm thời cho dạ dày.

V. Chỉ định và chống chỉ định mở thông dạ dày

Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp phẫu thuật mở thông dạ dày qua nội soi cụ thể như sau:

1. Chỉ định

Mở thông dạ dày qua nội soi được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không thể ăn và nuốt bằng đường miệng, cần phải nuôi ăn qua sonde trên 4 tuần. Chỉ định mở thông dạ dày cụ thể gồm:

• Bệnh nhân bị u ở họng, miệng, thực quản, hầu.
• Bệnh nhân bị chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, chấn thương ở vùng đầu mặt cổ.
• Bệnh nhân cao tuổi bị rối loạn tâm thần.
• Người bệnh bị chán ăn và suy dinh dưỡng nặng.
• Bệnh nhân bị ung thư miệng, hầu, họng, thực quản.
• Người bệnh bị hẹp thực quản do viêm sau xạ, do bỏng.
• Bệnh nhân sau phẫu thuật ở bụng.
• Bệnh nhân Crohn thể nặng, xạ trị, hóa trị, bỏng rộng.
• Người bị viêm phổi, dò thực quản, đặt sonde mũi dạ dày kéo dài gây loét.
• Hội chứng giả tắc ruột.
• Bệnh thần kinh cơ.
• Liệt dạ dày do đái tháo đường.

Mở thông dạ dày qua nội soi được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không thể ăn và nuốt bằng đường miệng, cần phải nuôi ăn qua sonde trên 4 tuần.

2. Chống chỉ định 

Phương pháp nội soi mở thông dạ dày qua da chống chỉ định sử dụng trong một số trường hợp sau:

• Hầu họng bị tổn thương khiến ống nội soi không xuống được dạ dày. 
• Người bị rối loạn đông máu nặng.
• Bệnh nhân đang điều trị kháng đông.
• Tiền căn phẫu thuật dạ dày.
• Bệnh lý dạ dày: Loét hoặc ung thư.
• Tắc ruột non, rò ở đoạn cao của ruột non.
• Gan lách quá to.
• Tăng áp cửa, báng bụng hoặc thẩm phân phúc mạc.
• Béo phì, thành bụng nhiều mỡ.
• Bệnh nhân đã cắt dạ dày.
• Người bị suy thận. 

Phương pháp mở thông dạ dày chống chỉ định cho người bị tổn thương hầu họng, tắc ruột, rối loạn đông máu…

VI. Quy trình mở thông dạ dày qua nội soi

Quy trình mở thông dạ dày qua nội soi gồm các bước như sau:

1. Chuẩn bị phẫu thuật

• Người mổ: Bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.
• Trước mổ bệnh nhân cần làm các xét nghiệm cơ bản và các thăm dò để đánh giá tình trạng hô hấp và tim mạch để bác sĩ lựa chọn phương pháp gây mê thích hợp. 
• Bệnh nhân cần nhịn ăn 6 tiếng trước khi phẫu thuật. 

Bệnh nhân cần làm các xét nghiệm cơ bản và các thăm dò để đánh giá tình trạng hô hấp và tim mạch để lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp.

2. Các bước tiến hành

Toàn bộ quy trình mở thông dạ dày bằng nội soi diễn ra trong khoảng  thời gian từ 10-15 phút và bao gồm các bước lần lượt như sau:

2.1. Bước 1: Kiểm tra bệnh nhân

Bác sĩ kiểm tra kỹ toàn bộ tình trạng của dạ dày của bệnh nhân.

2.2. Bước 2: Tư thế 

• Người bệnh nằm ngửa, kê gối ở đáy ngực. 
• Bác sĩ thực hiện đứng bên phải người bệnh.
• Người phụ và dụng cụ viên đứng bên đối diện.

2.3. Bước 3: Gây mê

Gây mê toàn thân là phương pháp được ưu tiên lựa chọn người giúp bác sĩ thực hiện có thể mở bụng, thăm dò và thực hiện kỹ thuật được thuận lợi. 

• Chống chỉ định gây mê toàn thân: Khi có dò khí phế quản với thực quản, ung thư vùng họng hầu không thể đặt nội khí quản được, suy hô hấp nặng…
• Gây tê tại chỗ: Chỉ nên được sử dụng khi có chống chỉ định gây mê toàn thân hoặc khi gây mê toàn thân có nhiều nguy cơ.

2.4. Bước 4:  Đường mổ 

Đường trắng giữa trên rốn, cách mũi ức 2cm, chiều dài đường mổ phụ thuộc vào mức độ dày của thành bụng. 

Không nên sử dụng đường mổ trắng bên hoặc dưới sườn vì vết mổ sẽ gần với lỗ dưới ra của ống thông dạ dày dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng thành bụng cao.

2.5. Thăm dò 

Đặt van tự động để banh vết mổ, đặt một van để nâng gan lên trên. Kéo nhẹ dạ dày xuống dưới, thăm dò để phát hiện tổn thương ở dạ dày, nhất là vùng tâm phình vị hoặc cơ hoành (nếu có) trong trường hợp ung thư thực quản.

2.6. Thực hiện kỹ thuật 

Bác sĩ thực hiện kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu Witzel hoặc Fontan đã được thống nhất với bệnh nhân. Sau đó, khâu đính dạ dày quanh ống thông vào thành bụng bằng 3-4 mũi chỉ không tiêu.

Dưới đây là thông tin chi tiết về cách thực hiện kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu Witzel và kỹ thuật mổ thông dạ dày kiểu Fontan:

– Cách thực hiện kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu Witzel:

• Sau khi thăm dò ổ bụng, người phụ kéo dạ dày xuống dưới để bộc lộ phình vị dạ dày.
• Dùng 2 cặp Allis cặp để tạo nếp thành trước phình vị, nên chọn nơi có nghèo mạch máu nhất, có thể thay cặp Allis bằng 2 mũi chỉ khâu treo thành ruột lên 
• Rạch thanh mạc cơ ở giữa 2 cặp Allis hoặc 2 mũi chỉ khâu, đường rạch dài 1-1,5cm.
• Cầm máu kỹ lớp dưới niêm mạc và niêm mạc bằng dao điện hoặc các mũi chỉ khâu sau đó mở 1 lỗ nhỏ ở chỗ đã cầm máu.
• Hút sạch dịch trong dạ dày.  
• Luồn ống thông Pezzer số 23 hoặc Foley số 22 vào dạ dày.
• Khâu kín lỗ mở dạ dày bằng các mũi chỉ rời hoặc 1 đường khâu túi quanh ống thông.
• Khâu tạo 1 đường hầm dài 8 – 10cm để vùi ống thông vào thành dạ dày.
• Vị trí đi ra của ống thông tương ứng với vị trí đưa ống ra ngoài ổ bụng.
• Đục 1 lỗ nhỏ ở thành bụng tương ứng với vị trí ra của ống thông ở dạ dày để luồn ống ra ngoài ổ bụng. Không bao giờ được đưa ống trực tiếp qua vết mổ vì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ rất cao.
• Khâu đính dạ dày quanh ống thông vào thành bụng bằng 3-4 mũi chỉ không tiêu.
• Khâu cố định ống thông vào da.
• Lau sạch ổ bụng, kiểm tra sau đó đóng vết mổ như thường quy.

– Cách thực hiện kỹ thuật mổ thông dạ dày kiểu Fontan: 

• Kéo mặt trước dạ dày càng cao càng tốt bằng 1 cặp Allis hoặc Babcok.
• Khâu 1 mũi thanh mạc cơ xung quanh cặp Allis bằng chỉ tiêu chậm 0.0.
• Rạch thanh mạc cơ ở giữa đường khâu túi. 
• Cầm máu lớp dưới niêm mạc sau đó mở 1 lỗ nhỏ qua niêm mạc bằng dao điện hoặc bằng panh, lỗ mở niêm mạc có kích thước tương ứng với ống thông.
• Luồn ống thông vào trong lòng dạ dày.
• Khâu vòng 2 túi vùi quanh ống thông.
• Đưa ống thông ra ngoài ổ bụng qua 1 đường rạch ở thành bụng tương ứng với vị trí ống thông trên dạ dày.
• Khâu cố định thanh mạc cơ dạ dày quanh ống thông với phúc mạc thành bụng.

Bác sĩ thực hiện kỹ thuật mở thông dạ dày cho bệnh nhân.

3. Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật 

– Trong 48 giờ đầu sau mổ ống thông được nối với chai dẫn lưu để dịch dạ dày tự chảy ra nhằm làm giảm áp lực trong dạ dày bảo vệ cho vết mổ ở dạ dày.

– Từ ngày thứ 2 sau mổ, bắt đầu truyền thức ăn qua ống thông để nuôi dưỡng người bệnh lúc đầu là dung dịch đường Glucose sau đó là sữa và cháo, súp đã được xay nhỏ, khối lượng thức ăn tăng dần theo nhu cầu và tùy theo sự đáp ứng của người bệnh.

– Cho kháng sinh dự phòng trước khi tiền mê và 24 giờ đầu sau phẫu thuật mở thông dạ dày.

Sau 48 tiếng thực hiện thủ thuật mở thông dạ dày, bệnh nhân sẽ được bơm thức ăn qua ống thông theo chỉ định của bác sĩ.

VII. Các biến chứng mở thông dạ dày và cách xử trí

Kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi được đánh giá là phương pháp nuôi ăn qua đường tiêu hóa an toàn, tỷ lệ biến chứng và nguy cơ tử vong thấp. Tuy nhiên, biến chứng và nguy cơ tử vong vẫn có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo. 

Một số biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày thường gặp gồm:

• Chảy máu.
• Nhiễm trùng vết mổ.
• Rò nhiều. 
• Tổn thương nội tạng.
• Suy hô hấp.
• Viêm cân cơ hoại tử.
• Hội chứng Buried Bumper.
• Hình thành mô hạt.
• Tắc nghẽn dạ dày.
• Tràn khí màng bụng.
• Khối u lan truyền vào dạ dày.
• Nhiễm trùng tai chỗ. 
• Trào ngược dạ dày – thực quản.
• Tràn khí phúc mạc.
• Tụ máu thành loét quanh vị trí ống thông.
• Nhiễm khuẩn thành bụng.
• Bán tắc ống thông.
• Chảy máu dạ dày.
• Viêm phúc mạc.
• Rò dạ dày và đại tràng.
• Hoại tử thành dạ dày.
• Sốt.
• Đau bụng. 

Người chăm sóc bệnh nhân sau mở thông dạ dày cần theo dõi người bệnh sát sao để kịp thời phát hiện các dấu hiệu bất thường cảnh báo tai biến. Đồng thời thông báo ngay cho bác sĩ để được xử lý kịp thời, tránh gây nguy hiểm.

Một số biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày thường gặp là chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rò nhiều…

VIII. Cách chăm sóc người bệnh mở thông dạ dày

Người chăm sóc bệnh nhân mở thông dạ dày cần chú ý xâu dựng thực đơn ăn uống và thói quen sinh hoạt phù hợp với tình trạng bệnh.

1. Chế độ ăn uống

Khi chăm sóc bệnh nhân mở thông dạ dày, cần chú ý xây dựng thực đơn ăn uống phù hợp với tình trạng của bệnh nhân sau mở thông dạ dày:

• Nên cho người bệnh thức ăn mềm hoặc dạng lỏng để có thể bơm qua ống thông một cách dễ dàng. 
• Thức ăn nên xay nhuyễn hoặc ép lấy nước như: cháo dinh dưỡng, sữa bột, súp, sữa tươi…
• Thực đơn phải đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng và phù hợp với loại bệnh và thể trạng của bệnh nhân để mau chóng phục hồi.
• Nên cho bệnh nhân ăn khoảng 5-6 bữa/lần, mỗi lần ăn từ 300ml – 400ml, với trẻ em thì chỉ nên ăn 20ml/bữa.
• Nên cho người bệnh mở thông dạ dày với tốc độ chậm hoặc từ từ, không nên cho ăn quá nhanh vì có thể gây nôn ói.

• Trước và sau khi cho bệnh nhân ăn, cần tráng ống thông để đảm bảo không có vi khuẩn hoặc thức ăn lên men. 
• Cần thay thế ống thông dạ dày theo định kỳ hoặc khi thấy đã quá bẩn, bị nghẹt.

Nên cho người bệnh thức ăn mềm hoặc dạng lỏng để có thể bơm qua ống thông một cách dễ dàng.

2. Chế độ sinh hoạt

Trong cách chăm sóc bệnh nhân mở thông dạ dày, bạn cần chú ý:

• Đặt bệnh nhân nằm đầu cao khoảng 30-45 độ.
• Không nên nằm cao quá hoặc thấp quá vì đều không tốt cho quá trình truyền thức ăn vào trong dạ dày.
• Không để bệnh nhân tập thể dục hoặc vận động mạnh.
• Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân bằng nước muối sinh lý mỗi ngày.

Nên đặt bệnh nhân nằm đầu cao khoảng 30-45 độ, không nên kê quá cao hoặc nằm quá thấp.

Nhìn chung, mở thông dạ dày qua nội soi là kỹ thuật khá an toàn và không quá phức tạp, tổng thời gian thực hiện chỉ khoảng 10 – 15 phút và ít gây biến chứng. Khi được bác sĩ chỉ định kỹ thuật mở thông dạ dày, bệnh nhân cần tuyệt đối tuân thủ các chỉ dẫn của bác sĩ đảm bảo quá trình thực hiện an toàn và hạn chế xảy ra biến chứng nguy hiểm.