Bệnh co thắt tâm vị: Nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, điều trị

Co thắt tâm vị là tình trạng cơ thắt của thực quản đóng chặt khiến thức ăn và chất lỏng khó xuống dạ dày. Đây là bệnh lý hiếm gặp của thực quản nhưng gây ảnh hưởng lớn đến việc ăn uống và hấp thu dinh dưỡng của người bệnh. 

I. Bệnh co thắt tâm vị là gì?

Bệnh học co thắt tâm vị (hay còn gọi là Achalasia) là tình trạng cơ thắt của thực quản đóng chặt khiến cho quá trình thức ăn và chất lỏng đưa xuống dạ dày gặp khó khăn. 

Bình thường sau khi nuốt, phần trên thực quản sẽ đóng lại gây phản xạ mở phần dưới. Thức ăn nhờ đi theo nhu động của thực quản và trọng lượng của nó nhịp nhàng xuống dưới.

Dây thần kinh X kiểm soát việc đóng mở này, còn việc điều chỉnh trương lực cơ thực quản là do hệ giao cảm chi phối. Vì vậy nếu có tổn thương thần kinh tại chỗ hoặc trung ương sẽ gây nên các rối loạn hoạt động thực quản, dẫn tới tình trạng phần dưới của thực quản không mở ra theo nhu động bình thường mà co thắt lại gây cản trở lưu thông của thức ăn đi xuống dạ dày.

Cao thắt tâm vị là bệnh hiếm gặp, có thể gây ra biến chứng về phổi, sụt cân, viêm loét thực quản. Bên cạnh đó, chứng co thắt tâm vị còn có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư thực quản, tuy nhiên điều này chưa được kiểm chứng rõ ràng. 

II. Ai bị mắc bệnh co thắt tâm vị?

Tần suất mắc bệnh 1-2/200.000, tỷ lệ mắc bệnh đều cả hai giới. Bệnh co thắt tâm vị ảnh hưởng đến khoảng 3.000 người tại Hoa Kỳ mỗi năm. 

Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Tuy nhiên, độ tuổi từ 30-50 có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, đỉnh điểm là ở độ tuổi 40 nhưng cũng có thể xảy ra ở trẻ em (dưới 5% trường hợp là ở trẻ em dưới 16 tuổi). Ngoài ra, bệnh cũng hay gặp ở các đối tượng hay lo âu, xúc động hoặc có thói quen ăn vội.

Không có chủng tộc hoặc nhóm dân tộc cụ thể nào bị ảnh hưởng nhiều hơn những chủng tộc khác. Bệnh co thắt tâm vị cũng không di truyền trong gia đình (ngoại trừ có thể ở một dạng rối loạn hiếm gặp). 

III. Phân loại bệnh co thắt tâm vị

Ở từng bệnh nhân, cách các cơ ở thực quản gặp trục trặc là khác nhau. Trong tất cả các trường hợp co thắt tâm vị, cơ thắt thực quản dưới điều khiển lối đi giữa thực quản và dạ dày không thể thư giãn đúng lúc. Dựa trên các vấn đề khác xảy ra cùng lúc, các bác sĩ đã xác định được 3 loại co thắt tâm vị gồm:

1. Co thắt tâm vị loại 1

Còn được gọi là co thắt tâm vị cổ điển. Với loại này, các cơ thực quản hầu như không co lại nên thức ăn di chuyển xuống chỉ nhờ trọng lực.

2. Co thắt tâm vị loại 2

Ở loại này, áp lực tích tụ trong thực quản khiến nó bị nén. Đây là loại bệnh co thắt tâm vị phổ biến nhất và thường gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn loại 1.

3. Co thắt tâm vị loại 3

Co thắt tâm vị loại 3 đôi khi được gọi là co thắt tâm vị co cứng vì có những cơn co thắt bất thường ở đáy thực quản nơi nó gặp dạ dày. Đây là loại co thắt tâm vị nghiêm trọng nhất. Các cơn co thắt có thể gây đau ngực, có thể đánh thức một người khỏi giấc ngủ và bắt chước các triệu chứng của cơn đau tim.

IV. Nguyên nhân gây bệnh co thắt tâm vị

Hiện nay, y học hiện đại chưa xác định được nguyên nhân thực sự gây bệnh co thắt tâm vị. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đang khám phá một số giả thuyết:

– Một số tài liệu cho rằng, co thắt tâm vị là hệ quả của tình trạng tự miễn, chúng xảy ra khi hệ miễn dịch của cơ thể tấn công nhầm các tế bào khỏe mạnh. Cùng với đó là sự thoái hóa của các dây thần kinh trong thực quản góp phần làm tăng triệu chứng của bệnh. 

– Một số nghiên cứu cho rằng bệnh liên quan đến sự thoái hóa của các tế bào thần kinh nằm giữa các lớp cơ thực quản. Những tế bào thần kinh này cho phép thực quản đẩy thức ăn vào và vào dạ dày.

– Cũng có bằng chứng cho thấy, có thể có mối liên hệ giữa chứng co thắt tâm vị và nhiễm ký sinh trùng hoặc virus. Những người mắc bệnh co thắt tâm vị có nhiều khả năng có bằng chứng về các bệnh nhiễm trùng trước đó, ví dụ  như kháng thể đối với vi rút herpes simplex, vi rút u nhú ở người, vi rút sởi và các loại khác.

Ngoài ra, còn có một số yếu tố liên quan tới bệnh co thắt tâm vị gồm: 

• Ung thư thực quản.
• Di truyền.
• Người từ 18-40.
• Nữ giới bị bệnh nhiều hơn nam.
• Người có dạng thần kinh không cân bằng, dễ xúc cảm.
• Người ăn nhiều glucid, ít protit, thiếu vitamin nhóm B.
• Người có thói quen ăn thức ăn quá nóng hay quá lạnh.
• Bị mắc bệnh nhiễm khuẩn như: sốt phát ban, lao, giang mai…
• Nghiện rượu, thuốc lá.
• Phơi nhiễm chất hoá học
• Rối loạn nội tiết.
• Viêm dính quanh thực quản.
• Loét tâm vị.
• Giảm trương lực.
• Giảm nhu động cơ thực quản.

V. Triệu chứng của bệnh co thắt tâm vị 

Dấu hiệu đặc trưng của co thắt tâm vị là khó nuốt. Khi nuốt, cơ thắt hoạt động kém khiến thức ăn bị mắc kẹt lại ở thực quản. Điều này có thể gây ra ho, nghẹt thở hoặc bị sặc. Bên cạnh đó, bệnh nhân co thắt tâm vị còn có các triệu chứng khác.

1. Nuốt khó

Người bệnh thấy khó khăn khi nuốt hoặc cảm thấy như thức ăn bị mắc kẹt trong thực quản. Nuốt khó cả thức ăn đặc và lỏng.

2. Nôn ọe

Thức ăn còn ứ đọng ở thực quản, chưa được tiêu hóa hết có thể dẫn đến tình trạng nôn ọe nhiều giờ sau ăn. 

Tình trạng này có thể xuất hiện vào ban đêm với triệu chứng như ho lúc ngủ, sáng dậy phát hiện thức ăn trên gối hoặc áo ngủ. Biểu hiện này có thể gây ra viêm phổi hít do hít sặc thức ăn. 

3. Đau hoặc khó chịu ở ngực

Thường xảy ra ở người trẻ. Cảm giác đau như co cứng lan ra sau lưng và dưới hàm, có thể kéo dài nửa giờ đến cả ngày. Hầu hết đau xảy ra nửa đêm và giảm rõ rệt nhờ uống nước lạnh hoặc các loại khác (sữa, trà, rượu, bia).

4. Các triệu chứng khác

Người bị co thắt tâm vị có thể gặp một số triệu chứng khác như:

• Ợ nóng hoặc trào ngược axit, tuy nhiên đây không phải triệu chứng đặc trưng của bệnh. 
• Sụt cân.
• Khó chịu ở ngực do thực quản giãn nở, thức ăn bị mắc kẹt lại.
• Thường xuyên bị đau nhói ở ngực với nguyên nhân không rõ ràng. 

Ngoài ra, người bệnh cũng có thể gặp các triệu chứng khác mà không được đề cập ở đây. Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ nếu như bạn nghi ngờ bất cứ triệu chứng nào. 

VI. Bệnh co thắt tâm vị có nghiêm trọng không?

Nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách, bệnh co thắt tâm vị sẽ khiến người bệnh dần dần gặp khó khăn hơn khi ăn thức ăn đặc và uống chất lỏng. Bên cạnh đó, có thể gây sụt cân đáng kể và suy dinh dưỡng.

Những người mắc chứng co thắt tâm vị cũng có nguy cơ mắc ung thư thực quản cao hơn bình thường, nhất là khi bệnh kéo dài. 

VII. Biến chứng co thắt tâm vị

Co thắt tâm vị nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến các biến chứng sau:

• Viêm loét thực quản do ứ đọng lâu ngày. 
• Sẹo xơ gây chít hẹp thực quản.
• Do đoạn thực quản giãn to có thể chèn ép khí quản, tĩnh mạch, tim.
• Viêm phổi, áp-xe phổi do trào ngược thức ăn.
• Nhiễm trùng phổi. 
• Ung thư hoá tại vùng viêm mạn tính.
• Viêm phổi hít do ọe. 
• Suy dinh dưỡng ở giai đoạn cuối do nghẹn không ăn uống được.
• Tiến triển thành ung thư: Tỷ lệ ung thư là 9%, tỷ lệ phát triển thành ung thư tế bào vảy là 3 – 5% ở bệnh nhân co thắt tâm vi.

VIII. Kỹ thuật y tế chẩn đoán co thắt tâm vị 

Nếu bạn gặp khó khăn khi nuốt thức ăn, uống nước, đặc biệt là tình trạng càng tiến triển tồi tệ hơn theo thời gian, bác sĩ có thể nghi ngờ bạn đang bị co thắt tâm vị và sẽ yêu cầu bạn làm các kỹ thuật y tế để chẩn đoán bệnh.

Chẩn đoán co thắt tâm vị dựa vào hình ảnh x-quang, đo áp lực thực quản và nội soi đường tiêu hóa trên:

1. Chẩn đoán X-quang

Đây là xét nghiệm cơ bản để tầm soát co thắt tâm vị, với độ chính xác đạt 95%. Các dấu hiệu đặc trưng:

• Dấu “mỏ chim”: do hẹp lòng ở vùng cơ thắt thực quản dưới.
• Mất nhu động thực quản.
• Chậm quá trình vận chuyển thuốc cản quang qua thực quản.
• Các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán kèm theo là thực quản dãn, xoắn vặn. 

2. Đo áp lực thực quản/Esophageal manometry

Đây được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh co thắt tâm vị. Phương pháp này bao gồm việc đặt ống trong thực quản để ghi lại các hoạt động của cơ khi bạn nuốt.

3. Nội soi thực quản

Nội soi giúp chẩn đoán loại trừ các trường hợp giả co thắt cơ thắt tâm vị thứ phát sau các tổn thương ác tính ở tâm vị.

Trong xét nghiệm này, một ống hẹp, linh hoạt có camera trên đó – gọi là ống nội soi – được đưa xuống thực quản của người bệnh. Camera chiếu hình ảnh bên trong thực quản của bệnh nhân lên màn hình để đánh giá. Xét nghiệm này giúp loại trừ các tổn thương ung thư (ác tính) cũng như đánh giá tình trạng co thắt tâm vị.

Hình ảnh đặc trưng của nội soi ở bệnh nhân co thắt tâm vị là dãn và xoắn vặn thực quản. Cơ thắt thực quản dưới luôn co thắt, đóng kín khi bơm hơi, dẫn tới ứ đọng nhiều thức ăn trong lòng thực quản. Quan sát tâm vị khi ống soi ở dày (quặt ngược máy) thấy co thắt thực quản luôn đóng chặt, ôm sát ống nội soi. Nội soi đánh giá kỹ vùng tâm vị để loại trừ các tổn thương u gây hẹp tâm vị. 

4. Kiểm tra độ pH không dây hoặc kiểm tra trở kháng pH 24 giờ 

Phương pháp này nhằm mục đích đánh giá độ axit trong thực quản trong thời gian dài và loại trừ các tình trạng khác như trào ngược dạ dày thực quản. 

5. Nuốt bari

Đây là một xét nghiệm hình ảnh sử dụng chất cản quang bari và tia X để tạo ra hình ảnh của đường tiêu hóa trên (GI). Xét nghiệm này có thể cho thấy sự thu hẹp đáng kể của thực quản, đôi khi được gọi là mỏ chim Achalasia.

6. Chẩn đoán phân biệt

Khi người bệnh xuất hiện triệu chứng nuốt khó, bác sĩ cần phân biệt với:

• Ung thư thực quản: Tình trạng nuốt khó tăng dần hoặc tăng rất nhanh trong thời gian ngắn. Lúc này, nội soi giúp chẩn đoán xác định ung thư thực quản.
• Ung thư vùng tâm vị: Lúc này, nội soi thực quản thường không giãn, thấy tổn thương sùi loét hay thâm nhiễm cứng ở tâm vị.
• Rối loạn co bóp thực quản: Tình trạng nuốt khó xuất hiện từng lúc. Kết quả chụp X-quang cho thấy, thực quản tăng co bóp và thuốc lưu thông tốt. 
• Hẹp thực quản do các nguyên nhân khác.
• Các tổn thương ở trung thất, gây chèn ép thực quản.

IX. 5 phương pháp điều trị hội chứng co thắt tâm vị

Hiện tại, không có phương pháp điều trị nào có thể giải quyết triệt để chứng co thắt tâm vị. Tuy nhiên, có một số phương pháp để giảm triệu chứng, chẳng hạn như nong, phẫu thuật, tiêm botulinum và dùng thuốc. Mục tiêu của việc điều trị là bình thường hóa các cơn co thắt ở thực quản và giúp cơ thắt thư giãn và cho phép thức ăn đi vào dạ dày.

Dưới đây chúng tôi chỉ giới thiệu các phương pháp điều trị hội chứng co thắt tâm vị chứ không đưa ra bất cứ lời khuyên nào. Hãy đi khám và trao đổi với bác sĩ để có giải pháp tốt nhất. 

1. Thuốc 

Đa phần các phương pháp điều trị co thắt tâm vị đều nhằm mục đích giảm áp lực cơ vòng dưới thực quản, từ đó cải thiện tình trạng lưu thoát thức ăn và triệu chứng của bệnh. 

Thuốc điều trị co thắt tâm vị bác sĩ có thể dùng là thuốc chẹn kênh canxi hoặc nitrat có tác dụng làm giãn cơ vòng để thức ăn xuống dễ dàng hơn. Tùy vào tình trạng của từng bệnh nhân, mà bác sĩ sẽ chỉ định các loại thuốc điều trị khác nhau. 

Đối với các trường hợp co thắt tâm vị nhẹ, bác sĩ có thể chỉ định dùng thuốc isosorbid nitrat ngậm dưới lưỡi trước khi ăn khoảng 10 – 15 phút, thuốc chẹn kênh calci giúp làm giãn cơ thắt dưới, làm giảm triệu chứng nuốt khó. 

Tuy nhiên, thuốc chỉ có tác dụng tạm thời trong giai đoạn đầu, không còn tác dụng về sau. Tránh dùng nifedipin tác dụng ngắn vì có thể xuất hiện các dụng phụ không mong muốn như hạ huyết áp nghiêm trọng, biến chứng thiếu máu.

Theo báo cáo, các loại thuốc, chẳng hạn như nifedipine, cải thiện triệu chứng ở 0% đến 75% số người mắc chứng co thắt tâm vị; isosorbide cải thiện triệu chứng từ 53% đến 87%.

2. Phẫu thuật cắt cơ vòng dưới thực quản

Điều trị co thắt tâm vị bằng phương pháp phẫu thuật cắt cơ vòng có tỉ lệ thành công lên đến 65 – 100%. Tuy nhiên, có đến 15% số người gặp phải triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản sau phẫu thuật.

Phẫu thuật sẽ cắt đứt cơ vòng dưới thực quản, từ đó làm giảm áp lực cơ vòng giúp thức ăn đi xuống dạ dày dễ dàng hơn. Phương pháp phẫu thuật này chủ yếu được thực hiện bằng phương pháp nội soi qua ngã miệng (POEM) hoặc thông qua một số vết mổ nhỏ ở bụng (phẫu thuật cắt cơ Heller nội soi). 

Phương pháp phẫu thuật mổ nội soi co thắt tâm vị chỉ có cắt cơ vòng chứ không có tiến trình chống trào ngược dạ dày. Sau khi phẫu thuật, hầu hết các bệnh nhân đều có triệu chứng trào ngược và phải kết hợp với các phương pháp khác để làm giảm tình trạng này. 

Quá trình chống trào ngược có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp như Dor, Toupet, Nissan… nhằm phục hồi lại lại hàng rào chống trào ngược và làm giảm triệu chứng sau mổ. 

3. Tiêm Botulinum

Hay còn gọi là Botox, giúp thư giãn thành công các cơ vòng thực quản bị co cứng ở 35% số người bị co thắt tâm vị. Việc tiêm phải được lặp lại sau mỗi sáu đến 12 tháng để duy trì giảm triệu chứng.

Phương pháp tiêm Botulinum có tỷ lệ tái phát trong 6 tháng là hơn 50%. Nếu sau 2 lần tiêm thất bại, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng phương pháp Isordil hoặc Nifedipin. 

Tiêm Botulinum để điều trị chứng co thắt tâm vị hoạt động bằng cách làm tê cơ thắt và các dây thần kinh xung quanh, cho phép nó thư giãn. Việc tiêm được thực hiện bằng một cây kim đặc biệt được đưa qua ống nội soi. Chúng có tác dụng hạn chế, kéo dài khoảng một năm. Một số bệnh nhân có thể bị đau ngực nhẹ và phát ban da sau khi điều trị.

4. Nong thực quản bằng bóng hơi 

Mục đích của phương pháp này là thay đổi cơ vòng thực quản hoặc làm giãn bằng cách chèn một quả bóng vào thực quả để thổi phồng lên. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây ra biến chứng rách cơ vòng và phải phẫu thuật để xử lý. 

Tất cả bệnh nhân thực hiện phương pháp nong hẹp thực quản bằng bóng hơi phải chuẩn bị trước các xét nghiệm và giải thích khả năng phẫu thuật do biến chứng thủng 1-5%. 

Bóng nong thường sử dụng trong kỹ thuật này là Rigiflex Boston với 3 loại đường kính là 30, 35 và 40mm. Trong đó, bóng nong 30mm được dùng cho các bệnh nhân nong lần đầu tiên. Với các bệnh nhân bị tái phát thì có thể nong với bóng lớn hơn. 

Bóng nong được đặt vào thực quản dưới dựa vào guidewire đặt qua nội soi và định vị trí dưới màn hình C-arm.

Theo báo cáo, hiệu quả cải thiện triệu chứng của nong thực quản bằng bóng hơi là khoảng từ 50-93% số người bệnh co thắt tâm vị. Bệnh nhân sử dụng bóng có đường kính lớn hơn cho hiệu quả cao hơn nhưng tỷ lệ chứng cũng cao hơn.

5. Cắt bỏ thực quản

Cắt bỏ thực quản là phương pháp điều trị co thắt thực quản cuối cùng bác sĩ chỉ định khi các cách trên không hiệu quả. Phương pháp này thường được đề xuất cho bệnh nhân có thực quản giãn to, bị xoắn vặn và thất bại với 2 phương pháp phẫu thuật và nong. 

Mục đích điều trị là cắt lớp cơ vòng ở vùng cơ thắt thực quản dưới để làm giảm áp lực vùng tâm vị. Các bước tiến hành: nội soi thực quản bắt đầu từ vị trí thực quản dưới, bóc tách lớp dưới niêm mạc, đưa ống soi đến vùng tâm vị, cắt lớp cơ vòng.

Lưu ý: Các phương pháp điều trị trên đây chỉ mang tính chất giới thiệu. Người bệnh nên tới cơ sở y tế khám bệnh để được các bác sĩ tư vấn, hướng dẫn cụ thể. 

Bên cạnh đó, để làm giảm tiến trình phát triển bệnh, người bị co thắt tâm vị nên ăn các thức ăn dạng lỏng nhưng phải có dinh dưỡng đầy đủ, bởi người bệnh thường bị sụt cân đáng kể. 

Trường hợp tiếp tục có các triệu chứng sau khi đã điều trị chứng co thắt tâm vị, người bệnh nên làm việc với bác sĩ để khám phá các giải pháp khác. 

X. Giải pháp phòng ngừa bệnh co thắt tâm vị

Khi có triệu chứng cần đến ngay các cơ sở y tế uy tín để khám và điều trị để phòng ngừa biến chứng. Một số giải pháp phòng ngừa co thắt tâm vị khác bạn có thể tham khảo gồm:

• Giảm ăn glucid, tăng ăn thức ăn protein và nhiều vitamin nhóm B như thịt, ngũ cốc, hoa quả chín. 
• Không nên ăn thức ăn quá lạnh hoặc quá nóng.
• Điều trị triệt để các bệnh nhiễm khuẩn như: giang mai, lao, mụn nhọt, áp-xe… 
• Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào.
• Hạn chế uống bia, rượu, đồ uống chứa chất kích thích.

XI. Giải đáp thắc mắc về bệnh co thắt tâm vị 

Một số thắc mắc khác về bệnh co thắt tâm vị sẽ được chúng tôi giải đáp cụ thể dưới đây: 

1. Co thắt tâm vị khi nào cần gặp bác sĩ?

Nếu xuất hiện bất cứ triệu chứng nào cảnh báo mắc bệnh co thắt tâm vị, người bệnh nên nhanh chóng đi khám để được bác sĩ chuyên khoa kiểm tra và tư vấn. 

Bệnh co thắt tâm vị nếu được chẩn đoán và điều trị sớm có thể ngăn ngừa bệnh tiến triển đồng thời hạn chế nguy cơ xuất hiện các biến chứng nguy hiểm.

2. Tiên lượng của bệnh như thế nào?

Tiên lượng bệnh co thắt tâm vị thay đổi theo triệu chứng bệnh nhân gặp phải sau điều trị. Nếu sau 3 lần nong thực quản bằng bóng hơi không hiệu quả, bác sĩ sẽ chỉ định thực hiện phẫu thuật.

Theo báo cáo, có khoảng 95% bệnh nhân co thắt tâm vị sau khi phẫu thuật có thuyên giảm các triệu chứng.

3. Có chế độ ăn kiêng cho bệnh nhân co thắt tâm vị không?

Không có chế độ ăn kiêng nào được chứng minh là giúp giảm các triệu chứng của bệnh co thắt tâm vị. Người bệnh nên trao đổi với bác sĩ điều trị để được tư vấn chế độ ăn phù hợp với tình trạng bệnh.

Một số người mắc bệnh co thắt tâm vị cảm thấy dễ chịu hơn khi tránh một số loại thực phẩm như hoa quả và rau sống; các loại thịt dai, thực phẩm có tính axit như hoa quả họ cam quýt, caffein, rượu bia…

Ngoài ra, người bệnh co thắt tâm vị nên thái nhỏ thức ăn và nấu chín kỹ để dễ nuốt hơn. Không nên ăn thức ăn đặc, nhất là trước khi đi ngủ để tránh bị đau ngực và trào ngược vào ban đêm.

4. Bệnh co thắt tâm vị có gây tử vong không?

Người bệnh thường không bị tử vong vì co thắt tâm vị. Tuy nhiên, bệnh có xu hướng kéo dài suốt đời và có thể gây sặc, nghẹt thở và suy dinh dưỡng.

Những người mắc bệnh co thắt tâm vị có xu hướng có nguy cơ phát triển ung thư thực quản cao hơn. Vì vậy, hãy thảo luận với bác sĩ nếu trong gia đình có người mắc loại ung thư này.

Co thắt tâm vị là bệnh lý hiếm gặp, nếu không phát hiện và điều trị kịp thể gây biến chứng nguy hiểm. Càng kéo dài thời gian mắc bệnh, người bệnh càng khó chịu, đau nhức, ăn uống kém dẫn đến suy dinh dưỡng. Người bệnh cần chủ động thăm khám sớm nếu nghi ngờ có dấu hiệu mắc bệnh.